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Myasthénie grave

Hématome

CODE ICD10

G70 - Myasthénie grave et autres troubles de la synapse neuromusculaire: exclus: botulisme (A05.1), Myasthénie grave néonatale transitoire (P94.0)

G70.0 - Myasthénie grave

G70.1 - Troubles toxiques de la synapse neuromusculaire

G70.2 - Myasthénie grave congénitale ou acquise

G70.8 - Autres troubles de la synapse neuromusculaire

G70.9 - Trouble non spécifié de la synapse neuromusculaire

ÉPIDÉMIOLOGIE

La myasthénie grave est une maladie relativement rare, bien qu'il y ait suffisamment de raisons de croire qu'elle est observée beaucoup plus souvent qu'on ne le pensait auparavant. Les personnes avec le phénotype HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 sont les plus sujettes aux maladies. La prévalence de la myasthénie grave est de 0,5 à 5 cas pour 100 000 personnes, mais il existe actuellement une tendance à l'augmentation du nombre de patients et elle est de 10 à 24 cas pour 100 000 personnes. La myasthénie grave peut débuter à tout âge, à partir de la petite enfance (plus souvent chez les filles et les adolescents) et jusqu'à la vieillesse. Les enfants et les adolescents de moins de 17 ans représentent 9 à 15% des patients atteints de myasthénie grave. Dans l'enfance, une forme juvénile de myasthénie est plus courante. Environ 5 à 20% des nourrissons (selon diverses sources) nés de mères souffrant de myasthénie grave développent une myasthénie néonatale transitoire (TNM) en raison du transfert d'anticorps aux récepteurs de l'acétylcholine (AChR) de la mère à travers la barrière placentaire. L'incidence la plus élevée est observée dans 2 catégories d'âge: 20 à 40 ans (les femmes sont plus susceptibles de tomber malades au cours de cette période) et 65 à 75 ans (au cours de cette période, les hommes et les femmes sont également touchés). L'âge moyen au début de la maladie chez la femme est de 26 ans, chez l'homme de 31 ans..

Etiopathogenèse

Selon les idées modernes, la pathogenèse de la myasthénie grave est une réaction auto-immune causée par la liaison des récepteurs de l'acétylcholine (AChR) des membranes postsynaptiques des muscles striés. Le nombre de ces récepteurs est considérablement réduit sous l'influence de ces autoanticorps. Dans certains cas, avec la myasthénie auto-immune (MG), les anticorps anti-AChR ne sont pas détectés, et cette forme est appelée myasthénie séronégative (CH-MG). Le terme «séronégatif» est inexact en ce qui concerne un groupe de patients, y compris les enfants, qui ont des anticorps de classe IgG dirigés contre le récepteur musculaire spécifique tyrosine kinase (MSC). Ce formulaire est appelé Musk-MG. Bien que des preuves convaincantes aient été obtenues de la pathogénicité de l'AHR AT, le rôle pathogénétique de MusK AT reste incertain. D'autres anticorps, dont le rôle n'est pas établi, peuvent également être détectés, notamment la titine, les récepteurs de la ryanodine et la rapsine intracellulaire liée à l'AChP.

Le mécanisme qui déclenche la production d'anticorps reste inconnu. Le rôle de la glande thymus est indiqué par la combinaison de l'AChR et de l'hyperplasie lymphoïde des tumeurs thymiques, ainsi que par l'efficacité de la thimectomie. Avec MUSC-MG, s'il est détecté, alors seulement de petits changements histologiques dans le thymus. La présence d'une prédisposition génétique est indiquée par les symptômes cliniques et électromyographiques (EMG) relativement fréquemment observés chez les proches du patient et par la présence fréquente de groupes distincts d'antigènes du principal complexe de compatibilité tissulaire humaine (HLA).

Il existe une combinaison avec d'autres troubles auto-immunes, en particulier avec la pathologie thyroïdienne (hyper ou hypothyroïdie), la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux et le diabète. Selon certains chercheurs, des tumeurs malignes ont été observées chez 5% des enfants.

CLASSIFICATION

Il existe plusieurs classifications de la myasthénie grave. Le classement le plus courant au monde selon Osserman (adopté comme international en 1959 à Los Angeles, modifié en 1971 par Osserman et Jenkin).

  • Myasthénie généralisée:
  • Myasthénie grave
  • Myasthénie congénitale grave
  • Bénin avec ophtalmoparésie ou ophtalmoplégie
  • Crèche familiale
  • Myasthénie juvénile
  • Myasthénie oculaire:
  • Jeune
  • Adulte

CONTRE. Lobzin en 1960 une classification de la myasthénie le long du processus pathologique est proposée:

  1. apparition aiguë avec développement rapide du complexe de symptômes et progression lente par la suite,
  2. apparition aiguë, développement plus long (de 3 mois à 1 an) du syndrome, évolution avec rémissions, mais progression régulière,
  3. début progressif, développement lent sur plusieurs années et évolution progressive lente ultérieure,
  4. apparition avec des groupes musculaires limités et une progression lente.

En 1965, A.G. Panov, L.V. Dovgel et V.S. Lobzin a développé une classification de la myasthénie en fonction de la localisation du processus pathologique, en tenant compte des violations des fonctions vitales (insuffisance respiratoire et cardiaque):

  • généralisée: a) sans perturbation des fonctions vitales, b) avec altération de la respiration et de l'activité cardiaque;
  • local: a) forme faciale (oculaire, pharyngée-faciale), b) forme musculo-squelettique: sans insuffisance respiratoire et insuffisance respiratoire.

La classification la plus pratique pour un praticien est celle proposée en 1965 par B.M. Hechtom. Il prend en compte la nature de l'évolution de la maladie, le degré de généralisation du processus myasthénique, la gravité des troubles moteurs et le degré de leur compensation dans le contexte des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (AChE), ce qui aide à formuler le diagnostic de manière assez complète et précise.

Par la nature du cours:

  1. Épisodes myasthéniques (uniques ou rémittents) - troubles moteurs transitoires avec régression complète (10-12%).
  2. Conditions myasthéniques (c.-à-d., Cours stationnaire) - une forme stationnaire non progressive pendant de nombreuses années (13%).
  3. Évolution progressive - progression régulière de la maladie (50-48%).
  4. Forme maligne - apparition aiguë et augmentation rapide de la dysfonction musculaire (25%).

Les formes se transforment.

  • processus locaux (limités): oculaire, bulbaire, facial, crânien, tronc;
  • processus généralisés: généralisés sans troubles bulbaires, généralisés et généralisés avec insuffisance respiratoire.

Selon la gravité des troubles moteurs:

Selon le degré de compensation des troubles moteurs dans le contexte des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (AChE):

IMAGE CLINIQUE

Myasthénie auto-immune juvénile (UMH)

Les symptômes de la maladie peuvent se développer à tout âge de plus d'un an, mais surviennent le plus souvent chez les filles à l'adolescence. Variabilité de l'état musculaire, bonne force musculaire après le repos et faiblesse après l'effort ou en fin de journée, c'est-à-dire la fatigue est une caractéristique de la faiblesse myasthénique. Parfois, les données anamnestiques sur la fatigue sont absentes ou incertaines. L'apparition de la maladie peut être progressive ou soudaine, généralement accompagnée de dommages aux muscles oculomoteurs avec diplopie, ophtalmoplégie et ptose. Ces perturbations peuvent être symétriques, asymétriques ou unilatérales. Muscles du visage généralement faibles, en particulier le muscle circulaire de l'œil.

Une faiblesse des membres proximaux peut se développer avec le début de la maladie ou ultérieurement. Le moment des dommages à divers groupes musculaires varie considérablement, mais souvent des dommages précoces aux muscles respiratoires et oropharyngés sont observés, nécessitant des soins d'urgence. Dans de rares cas, lorsque la maladie se manifeste par des dommages aux membres inférieurs, des difficultés de diagnostic peuvent survenir. Préserve les réflexes tendineux profonds. Lors de l'examen des enfants présentant une insuffisance respiratoire développée en l'absence de pathologie pulmonaire, il est nécessaire de prendre en compte la possibilité d'UMH, même s'il n'y a pas d'autres symptômes de cette maladie.

Une anamnèse indiquant la présence de JMG est généralement, mais pas toujours, confirmée par la détection d'une fatigue musculaire lors de l'examen. Initialement, la force musculaire peut être normale ou presque normale, et par conséquent, la force musculaire doit être évaluée avant et après l'exercice. Le cours naturel de YMG est variable. La maladie est sujette à une progression lente, mais avec des fluctuations de la fonction altérée. Avec un processus chronique, les symptômes et la faiblesse peuvent moins fluctuer. Les crises myasthéniques avec une faiblesse accrue et surtout avec des dommages aux muscles respiratoires peuvent se développer spontanément ou suivre des maladies qui surviennent avec une augmentation de la température corporelle; cela peut nécessiter une ventilation artificielle. La mort survient généralement en raison d'une pathologie thérapeutique concomitante..

La fréquence des cas dans lesquels la lésion est limitée uniquement aux muscles oculomoteurs (myasthénie oculaire grave) varie considérablement dans diverses publications, mais est susceptible d'être de 20 à 50%, et jusqu'à 80% chez les jeunes enfants en Chine. MUSC-MG est plus fréquent chez les femmes, une faiblesse des muscles oculomoteurs et des muscles du crâne prévaut dans le tableau clinique, des crises respiratoires fréquentes sont notées. Les différences entre MusK-MG et AHR-MG restent à voir..

Forme néonatale transitoire (myasthénie grave)

Avec la forme néonatale, le syndrome myasthénique est de nature transitoire. Les manifestations cliniques comprennent une hypotension musculaire générale, de faibles pleurs, un essoufflement et une succion, éventuellement une ptose en développement, une amimie, des troubles oculomoteurs, des troubles de la déglutition et une diminution des réflexes profonds. Il est prouvé que le syndrome myasthénique transitoire, qui se manifeste chez ces enfants dans les premiers jours de la vie et dure de 1 à 1,5 mois, est dû au transfert d'anticorps à la RACh de la mère à travers la barrière placentaire.

Syndromes myasthéniques congénitaux (DIU) - troubles de la transmission neuromusculaire non médiés par des anticorps, génétiquement déterminés, débutant généralement au cours de la période néonatale ou au cours de la première ou de la deuxième année de vie. Anatomiquement, les DIU peuvent se développer en raison d'un défaut moléculaire des protéines aux niveaux présynaptique, synaptique et postsynaptique; De nombreuses mutations géniques à l'origine de ces défauts sont connues. La maladie fait rarement son apparition dans la petite enfance ou même à l'âge adulte, auquel cas un diagnostic erroné de myasthénie auto-immune séronégative est souvent posé. Le tableau clinique est hétérogène. Les premières violations peuvent être une diminution des mouvements fœtaux et de l'arthrogrypose. Au cours de la période néonatale, des difficultés d'alimentation, une mauvaise succion et des pleurs silencieux, une ptose et une ophtalmoplégie, une faiblesse musculaire faciale et une faiblesse généralisée prévalent souvent. Un léger dysmorphisme facial et un palais élevé sont décrits. Plus tard, un développement moteur retardé, une ptose et une ophtalmoplégie fluctuantes, un dysfonctionnement oropharyngé nécessitant une alimentation par sonde en raison du risque d'aspiration, de faiblesse et de fatigue peuvent être notés. Une scoliose peut également survenir. Les épisodes d'insuffisance respiratoire mettant la vie en danger avec apnée soudaine et cyanose peuvent devenir un problème grave dès la naissance et plus tard dans la petite enfance. Souvent, ces épisodes sont déclenchés par des infections bénignes ou d'autres maladies concomitantes, et sont la marque d'une affection désormais appelée DIU avec apnée épisodique, auparavant considérée comme une myasthénie familiale des nourrissons. Jusqu'à présent, ces syndromes n'ont pas été entièrement étudiés; les avancées récentes nous permettent de créer une classification plus avancée et d'identifier les corrélations phénotype-génotype.

Ainsi, la différence entre tous les symptômes de la myasthénie grave est le dynamisme pendant la journée, l'augmentation après l'exercice, la réversibilité ou une diminution de leur gravité après le repos.

Une condition particulière est la crise myasthénique, dans laquelle, pour diverses raisons, il y a une forte détérioration de la condition avec une violation des fonctions vitales. La base moléculaire de la crise myasthénique est probablement une forte diminution du nombre de procréations assistées en raison d'une attaque massive de leurs auto-anticorps. Souvent, la crise myasthénique est provoquée par une infection bronchopulmonaire et, dans certains cas, une pneumonie se développe dans le contexte de la crise, puis les troubles respiratoires peuvent être mélangés. Différencier une crise myasthénique d'autres affections graves accompagnées de troubles respiratoires peut être basé sur la présence d'un syndrome bulbaire, d'une hypomimie, d'une ptose, d'une ophtalmoparésie externe asymétrique, d'une faiblesse et d'une fatigue des muscles des membres et du cou, diminuant en réponse à l'introduction d'inhibiteurs de l'AChE.

La crise myasthénique doit être distinguée de la crise cholinergique, qui se développe avec une dose excessive d'inhibiteurs d'AChE. Les symptômes courants des crises sont une faiblesse grave des muscles volontaires avec une insuffisance respiratoire et un syndrome bulbaire, une agitation psychomotrice et une altération de la conscience (stupeur, coma).

Des crises mixtes (myasthéniques + cholinergiques) surviennent chez les patients atteints de myasthénie grave avec un apport incorrect et / ou une gamme initialement étroite de doses thérapeutiques d'inhibiteurs de l'ECA, ainsi que dans le contexte de conditions qui provoquent une faiblesse générale ou musculaire d'origines diverses (infections intercurrentes, troubles somatiques, troubles hormonaux, administration de médicaments, affectant la fonction contractile des muscles volontaires, etc.).

DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic de myasthénie grave est établi sur la base de données anamnestiques, d'un examen clinique, d'un test positif avec des inhibiteurs de l'AChE, d'un examen électrophysiologique et d'une observation dynamique.

  • Lors de la collecte d'une anamnèse, l'attention est attirée sur la variabilité des symptômes au cours de la journée, leur relation avec la charge, la présence de rémissions partielles ou complètes, la réversibilité des symptômes lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA (pour la durée de leur action) et dans le contexte d'une thérapie immunosuppressive adéquate..
  • Un examen clinique doit inclure l'examen de l'état neurologique général, ainsi que la vérification de la force des muscles arbitraires du visage, du cou, du tronc et des membres avant et après l'exercice (évaluation de la force en points, où 0 est le manque de force, 5 est la force de ce groupe musculaire d'une personne en bonne santé). L'un des tests cliniques les plus importants pour diagnostiquer la myasthénie grave est la présence d'un syndrome de fatigue musculaire pathologique: une augmentation des symptômes après l'effort. Par exemple, une augmentation de la ptose, des troubles oculomoteurs lors de la fixation du regard, après le strabisme; diminution de la force dans les groupes musculaires individuels après des mouvements actifs répétés dans le membre sous investigation, squats ou marche; l'apparition ou l'augmentation de troubles de la parole dans le calcul, la lecture à haute voix, etc. Dans ce cas, aucun symptôme de lésion organique des systèmes nerveux et neuromusculaire n'est détecté (en l'absence de maladies concomitantes): il n'y a pas de troubles dans la sphère réflexe et de coordination, la sensibilité est préservée, dans les cas typiques il n'y a pas d'atrophies musculaires, le tonus musculaire est préservé.
  • L'utilisation de médicaments anticholinestérases. Un test spécifique pour le diagnostic de la myasthénie grave est un test avec des inhibiteurs de l'AChE: sulfate de méthyle de néostigmine (code ATX: N07AA01, Proserin), chlorhydrate de pyridostigmine (code ATX: N07AA02, Kalimin). Après l'introduction de l'un de ces médicaments, l'effet est observé dans un ou plusieurs muscles affaiblis. Le test le plus courant est avec Proserinum. La dose est choisie individuellement à partir du calcul de 0,125 mg / kg de poids corporel (environ: 1,5 ml d'une solution à 0,05% - avec un poids corporel allant jusqu'à 70 kg et 2 ml - avec un poids corporel supérieur à 70 kg ou avec une faiblesse généralisée prononcée des muscles des membres, à l'exclusion du poids corporel). Toute voie d'administration parentérale peut être choisie, mais une injection sous-cutanée est généralement administrée. L'effet du médicament est évalué après 30 à 40 minutes. Un test complet complet est considéré comme lorsque la force musculaire est rétablie à 5 points avec compensation des troubles bulbaires et oculomoteurs, un test incomplet positif est lorsque la force est augmentée de 1 à 2 points, mais sans sa restauration complète et (ou) la préservation du bulbe réduit ou du défaut oculomoteur. La compensation partielle consiste en règle générale en une action sélective des inhibiteurs de l'ECA sur des groupes de muscles individuels, avec une augmentation de 1 point de la force des muscles volontaires. Un test de prosérine douteux se distingue lorsqu'il y a une dynamique positive par rapport à certains symptômes (une diminution de 1 à 2 mm de la ptose, une légère augmentation de l'amplitude des mouvements des globes oculaires, une voix légèrement plus sonore, l'impression d'une légère augmentation de la force musculaire des membres, etc. Si le diagnostic de myasthénie grave provoque doute, observation dynamique, un essai des inhibiteurs de l'AChE (Kalimin en combinaison avec des préparations potassiques évitant strictement les réactions cholinergiques), des examens cliniques et électromyographiques (EMG) répétés sont nécessaires.
  • La stimulation du nerf itératif (ISN) révèle un blocage neuromusculaire électrique. Les potentiels d'action totaux du muscle sont fixés à partir des électrodes de surface, mieux sur le muscle faible; fréquence de stimulation nerveuse 3Hz et 5Hz. Une diminution d'amplitude de plus de 10% entre le troisième et le cinquième potentiel est considérée comme un résultat positif. Ce test provoque du stress, en particulier chez les jeunes enfants, et doit donc être effectué avec parcimonie. Les difficultés techniques chez les jeunes enfants sont également un problème, et donc, avant de déclarer un test positif, vous devez être complètement sûr que la diminution d'amplitude se produit selon le type myasthénique. Un EMG monofibre, qui permet de détecter un «tremblement» accru avec une réduction des paires de fibres, est plus sensible que l'ISN classique, mais difficile à mettre en œuvre chez l'enfant. Un ISN normal n'exclut pas un diagnostic de YMG.
  • Détermination des anticorps. Les anticorps anti-AChR sont détectés chez les enfants entre 60 et 80%. À l'âge prépubère, le test est positif chez environ 50% des enfants. Le titre en anticorps diminue chez les patients traités avec succès. Parmi ceux séronégatifs pour les anticorps anti-AChR, environ 40 à 50% sont séronégatifs pour les anticorps anti-MusK. Une fréquence plus élevée de la présence de ces anticorps chez les enfants n'est pas établie avec précision, mais ils peuvent être présents au début de la maladie dans la petite enfance.
  • Dans les cas diagnostiquement complexes, une étude morphologique d'une biopsie musculaire est réalisée (lumière, microscopie électronique, histochimique, immunohistochimique, immunofluorescence et autres types d'études visuelles de la jonction neuromusculaire et des tissus environnants). Les principaux changements qualitatifs et quantitatifs de la myasthénie grave se trouvent dans la membrane postsynaptique, qui contient l'AChR, et au stade du tableau clinique élargi, le nombre d'AchR diminue à 10-30% des valeurs normales, leur densité diminue. Les changements destructifs dans la plaque d'extrémité du moteur sont combinés avec la formation de nouveaux contacts synaptiques en raison de l'expansion de la borne axonale avec la formation de nouveaux plis synaptiques (souvent «immatures»), c'est-à-dire les processus de destruction et de régénération se produisent simultanément.

Le test anticholinestérase et l'ISN n'ont pas une sensibilité et une spécificité élevées, tandis que la présence d'anticorps anti-AChR est spécifique de la myasthénie grave.

Forme néonatale transitoire (myasthénie grave)

Les symptômes cliniques permettent de poser un diagnostic correct si l'on sait que la mère a une myasthénie grave, mais la maladie de la mère peut être non diagnostiquée ou asymptomatique. Le diagnostic est confirmé par administration intramusculaire ou sous-cutanée de sulfate de méthyle de néostigmine (code ATX: N07AA01, Proserin); Une IST peut également être réalisée pour confirmer le diagnostic, mais sa réalisation à cet âge est techniquement difficile et douloureuse. Pour le diagnostic, puis pour le traitement, il est préférable d'utiliser du sulfate de méthyle de néostigmine (code ATX: N07AA01, Proserin), en particulier avant l'alimentation, car son effet dure plus longtemps, ce qui donne plus de temps pour l'examen (par exemple, une dose unique de 0,1 mg avant l'alimentation) et des doses supplémentaires au besoin).

Syndromes myasthéniques congénitaux

Le diagnostic est basé sur la présentation clinique et la recherche génétique..

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic erroné le plus courant de la myasthénie grave est associé à une ptose et à divers degrés de troubles oculomoteurs. Les maladies suivantes doivent être exclues:

  • ophtalmopathie endocrine;
  • dystrophie musculaire oculopharyngée;
  • sclérose en plaques;
  • Syndrome de Fisher;
  • botulisme;
  • Syndrome de Tolosa-Hunt;
  • cytopathies mitochondriales;
  • Syndromes myasthéniques congénitaux, etc..

Les manifestations bulbaires de la myasthénie grave doivent être différenciées par des lésions vasculaires et tumorales du cerveau, pour lesquelles des symptômes cérébraux prononcés sont typiques, ainsi que le manque de dynamisme des troubles et des réactions à l'administration de médicaments anticholinestérases. Parfois, des difficultés importantes surviennent dans le diagnostic différentiel de la myasthénie grave et de la sclérose latérale amyotrophique (SLA), dans lesquels, dans certains cas, non seulement les symptômes cliniques de la myasthénie grave, mais également des troubles de la transmission neuromusculaire et des réactions à l'administration de médicaments anticholinestérases sont possibles. Dans de tels cas, le diagnostic correct ne peut être posé qu'après l'EMG, qui révèle des signes de dénervation et de réinnervation, ainsi que la présence d'un grand nombre de potentiels de fasciculation caractéristiques de la SLA. Les troubles respiratoires et les crises de myasthénie grave doivent être différenciés du syndrome de Guillain-Barré (SGB), qui se caractérise par une aréflexie, une altération de la composition du liquide céphalorachidien, l'absence de troubles de la transmission neuromusculaire et des réactions à l'administration d'anticholinestérases. La faiblesse des muscles du tronc et des membres chez les patients atteints de myasthénie grave se différencie par diverses formes de myopathies congénitales et acquises. Le processus myopathique est généralement caractérisé par une distribution des troubles moteurs différente de celle de la myasthénie grave: absence (à de rares exceptions près) de signes de lésions des muscles extraoculaires et bulbaires, troubles respiratoires; le plus souvent accompagné d'une diminution ou d'une absence de réflexes tendineux, de divers degrés de gravité de l'atrophie musculaire. Des symptômes cliniques ressemblant à une myasthénie grave sont également possibles avec d'autres formes de troubles de la transmission neuromusculaire, tels que le syndrome de Lambert-Eaton et le botulisme. Et si les troubles extraoculaires, bulbaires et respiratoires ne sont pas typiques du syndrome de Lambert-Eaton, ils sont alors le principal noyau clinique du botulisme. La faiblesse et la fatigue des muscles du tronc et des extrémités caractéristiques du syndrome de Lambert-Eaton avec botulisme sont relativement rares. Les deux formes sont caractérisées par une hypo- ou une aréflexie..

L'effet de l'introduction de médicaments anticholinestérases avec le syndrome de Lambert-Eaton est minime et le botulisme est absent. Les troubles de la transmission neuromusculaire sont caractérisés par une diminution de l'amplitude initiale de la réponse M et son augmentation substantielle lors d'une stimulation à haute fréquence (incrément) ou après un effort volontaire maximum. En général, il convient de souligner que la principale différence entre la myasthénie et d'autres formes de pathologie est le dynamisme des symptômes et une réaction positive à l'administration de médicaments anticholinestérases.

TRAITEMENT

Myasthénie auto-immune juvénile (UMH)

  1. Les inhibiteurs de la cholinestérase sont des médicaments de première intention. Ce groupe de médicaments présente un effet symptomatique plutôt que thérapeutique. Ces médicaments augmentent la demi-vie de l'acétylcholine (AX) éjectée dans la fente synaptique en inhibant son hydrolyse par l'acétylcholinestérase, augmentant ainsi la probabilité que les molécules AX atteignent les récepteurs, dont le nombre est réduit. Malgré le fait qu'au départ, un bon effet est observé, au fil du temps, l'effet des médicaments diminue. Le bromure de pyridostigmine (code ATX: N07AA02, Kalimin) à une dose allant jusqu'à 7 mg / kg / jour est prescrit en 3 à 5 doses. La dose initiale de sulfate de méthyl néostigmine (code ATX: N07AA01, Proserin) est de 0,2 à 0,5 mg / kg toutes les quatre heures chez les enfants de moins de 5 ans et de 0,25 mg / kg chez les enfants plus âgés, la dose unique maximale est de 15 mg. Les enfants de la puberté qui ont une fréquence élevée de rémissions et les enfants atteints de myasthénie oculaire isolée peuvent souvent, mais pas toujours, être traités avec succès uniquement avec des inhibiteurs de la cholinestérase et peuvent avoir besoin d'une immunothérapie..
  1. Corticostéroïdes. Les glucocorticostéroïdes (GCS) provoquent une rémission chez la plupart des enfants atteints de YMG, mais une utilisation à long terme, en particulier chez les adolescents, ne doit être effectuée qu'en tenant compte du fait que l'effet du traitement dépassera les effets secondaires potentiels. Habituellement, la prednisone (code ATX: H02AB06, prednisone) est prescrite à une dose de 1-2 mg / kg / jour jusqu'à ce qu'un effet stable soit atteint, après quoi le médicament est progressivement, mais très lentement, annulé. En règle générale, la prednisone est prise le matin immédiatement après le petit déjeuner (ou après un petit déjeuner léger) jusqu'à 10 heures du matin, tous les deux jours. Dans les cas graves, les corticostéroïdes sont prescrits quotidiennement, mais en doses inégales: le maximum - le 1er jour et environ la moitié du maximum - le 2ème jour. Le passage à un rendez-vous à intervalles peut être efficace avec un traitement d'entretien, car il y a une minimisation des effets secondaires. En cas de maladie grave, une immunoglobuline intraveineuse ou une plasmaphérèse peuvent être nécessaires pour traiter une aggravation aiguë..
  2. D'autres types d'immunothérapie à long terme - peuvent être nécessaires comme alternative en cas d'échec des stéroïdes ou pour une thérapie sans utilisation de stéroïdes. Azathioprine (code ATX: L04AX01, Imuran) - en tant que médicament de premier choix, peut être utilisé en combinaison avec des stéroïdes ou séparément. La dose initiale est de 50 mg / jour et jusqu'à 100-200 mg / jour, avec une dose d'entretien de prednisolone. La cyclosporine (code ATX: L04AD01, Cyclospirin Hexal, Cycloral-FS) peut être prescrite pour l'intolérance à l'azathioprine, et la cyclophosphamide (code ATX: L01AA01) est utilisée pour les maladies très graves. Chez les enfants présentant une évolution réfractaire de la maladie, la thérapie par pouls avec des doses élevées de méthylprednisolone (H02AB04) est utilisée avec succès..
  3. Substitution du plasma. La plasmaphérèse provoque une amélioration rapide, mais à court terme, et est utilisée pour traiter les crises myasthéniques, ainsi que pour le soutien pré et postopératoire. L'administration intraveineuse d'immunoglobulines de classe G - immunoglobulines humaines normales (code ATX: J06BA02, immunoglobulines humaines normales) est supérieure à la substitution plasmatique en termes de facilité d'utilisation et de profil des effets secondaires chez les enfants. L'effet est observé après 3-4 jours, mais persiste moins de 3 mois. Il existe peu de publications sur des études spéciales sur l'utilisation des IgIV (immunoglobulines intraveineuses) chez les enfants. Selon des données récentes, le traitement par IgIV est important pour le soulagement des affections aiguës, une forme généralisée de MG ou comme traitement d'entretien à long terme avec l'inefficacité d'autres méthodes de traitement, par exemple, avec le traitement à la pyridostigmine.
  1. Timectomie - est utilisée comme principale méthode de traitement à long terme, en particulier chez les enfants présentant un risque élevé de développer des complications du traitement avec des inhibiteurs de la CE ou des corticostéroïdes, ou d'autres types d'immunothérapie. L'intervention chirurgicale fournit généralement une amélioration prononcée à long terme, bien que pendant un certain temps les patients aient encore besoin d'une thérapie de soutien supplémentaire en raison du fait que l'effet postopératoire attendu peut ne pas se produire dans un an, et pour le développement du maximum, une période plus longue est nécessaire. Une thymectomie est indiquée pour une gravité sévère ou modérée de la maladie, en particulier avec le développement de troubles respiratoires et avec l'oropharynx au début de la maladie ou peu de temps après. Un traitement à court terme, comme les IgIV, le remplacement du plasma ou les corticostéroïdes, peut être nécessaire pour stabiliser l'état avant et après la chirurgie. Chez les enfants, la thimectomie augmente la fréquence des rémissions jusqu'à 67%. La probabilité de rémission ou d'amélioration est plus élevée si la thimectomie est réalisée aux premiers stades, en particulier au cours de la première année suivant l'apparition des symptômes. La thimectomie n'est pas recommandée chez les patients atteints de MUSC-MG sans thymome. Il est conseillé de réaliser une thymectomie chez les patients sans thymome de moins de 60 ans, et ayant une forme séronégative de MG.

Les indications pour un traitement chirurgical sont:

a) formes malignes;

b) forme progressive;

c) état myasthénique, en fonction de la gravité du défaut.

Avec les formes locales, le traitement chirurgical est sélectivement.

Contre-indications à la thimectomie:

  • maladies somatiques décompensées sévères;
  • âge sénile (plus de 55 ans).

Avant le traitement chirurgical, une préparation préopératoire est requise:

  • thérapie réparatrice;
  • effectuer une plasmaphérèse thérapeutique;
  • si nécessaire, une cure de glucocorticostéroïdes.

Prise en charge des patients dans un hôpital en cas de crise myasthénique

  1. Tout d'abord, il est nécessaire d'assurer une respiration adéquate à l'aide de la ventilation forcée intensive (IVL). Les indications de la ventilation mécanique sont une perturbation du rythme respiratoire, une cyanose, une agitation, une perte de conscience, une implication des muscles auxiliaires, des changements dans la taille des pupilles, un manque de réponse à l'administration d'AHEP.
  2. Plasmaphérèse ou plasmasorption. Dirigé par le cours pendant 1-2 semaines avec une multiplicité de 2-5 opérations.
  3. L'utilisation d'immunoglobulines. L'immunoglobuline humaine normale (code ATX: J06BA02, Octagam) et l'immunoglobuline humaine normale [IgG + IgA + IgM], (code ATX: J06BA02, Pentaglobine) sont une protéine immunoréactive. Actuellement, la thérapie par immunoglobulines est une alternative à la plasmaphérèse en raison de la similitude des mécanismes sous-jacents à ces méthodes de traitement. Les immunoglobulines sont prescrites à raison de 0,4 g / kg / administration, jusqu'à 5 perfusions sont administrées (jusqu'à une dose totale de 2 g / kg / cours).
  4. L'utilisation de médicaments anticholinestérases (principalement parentéraux). L'utilisation de l'AHEP en quantité de test diagnostique est indiquée pour toute forme de crise (la plus efficace est leur administration en cas de crise myasthénique). Le sulfate de méthyle de néostigmine (code ATX: N07AA01, Proserin) est administré sc à une dose de 1,5 à 2,5 ml, l'atropine est administrée pour réduire les effets indésirables (code ATX: A03BA01, sulfate d'atropine) 0,2-0,5 ml 0, Solution à 1%. Le résultat est évalué comme avec un échantillon de prosérine.
  5. Prescription de glucocorticostéroïdes. Le traitement par impulsions le plus efficace est la méthylprednisolone (code АХТ: Н02АВ04, Solu-medrol, Metipred, Depo-medrol) par voie intraveineuse goutte à goutte à une dose d'âge. Après la thérapie par le pouls, la prednisolone quotidienne est recommandée (code ATX: H02AV06, prednisolone).
  6. Les patients recevant des corticostéroïdes se voient présenter une œsophagogastroduodénoscopie avec une biopsie sur Helicobacter pylori et un diagnostic morphologique avec une fréquence de 1 fois en 6 mois pour exclure les processus érosifs, ulcéreux et les gastropathies.
  7. Les vaccinations préventives, l'introduction de γ-globulines sont contre-indiquées. Un certain nombre d'auteurs recommandent la vaccination contre l'infection pneumococcique et la vaccination contre la grippe saisonnière pour tous les patients atteints de formes généralisées et oculaires de MG..

Il convient de rappeler que la prise de certains médicaments prescrits pour le traitement des maladies concomitantes perturbe la transmission neuromusculaire. Les médicaments courants avec une forte probabilité de pondération MG comprennent: les aminosides, les quinolones / fluoroquinolones (ciprofloxacine), les préparations de lithium, la phénytoïne, la triméthadione, le procaïnamide, les bêtabloquants (y compris les collyres). Parmi les médicaments fréquemment prescrits avec un degré élevé de probabilité associé à la pondération MG sont l'ampicilline, les anticholinergiques, l'érythromycine, le vérapamil, les médicaments radio-opaques. La pénicillamine peut provoquer une des variantes MG; un syndrome similaire à la myasthénie causée par la D, L-carnitine a été décrit. Si l'état d'un patient recevant des doses élevées de corticoïdes s'aggrave, la possibilité de développer une myopathie stéroïdienne doit être envisagée.

Forme néonatale transitoire (myasthénie grave)

Pour le diagnostic, puis pour le traitement, il est préférable d'utiliser du sulfate de méthyle de néostigmine (code ATX: N07AA01, Proserin), surtout avant l'alimentation, car son effet dure plus longtemps, ce qui donne plus de temps pour l'examen (par exemple, une seule dose de 0,1 mg avant l'alimentation) et des doses supplémentaires si nécessaire).

Dans les formes sévères avec détresse respiratoire et / ou hypotension profonde, une transfusion de substitution doit être utilisée. L'efficacité des IgIV n'a pas été établie. Les symptômes disparaissent généralement en 4 à 6 semaines, mais peuvent persister plusieurs mois..

RÉSULTAT ET PRÉVISION

L'évolution la plus sévère de la myasthénie est observée chez les enfants présentant de multiples stigmates de dysembryogenèse (dysplasie musculo-squelettique, anomalies du développement du système nerveux central), troubles neuroendocriniens (conditions paroxystiques temporales diencephaliques, retard de croissance et puberté dus au syndrome hypopituitaire, hirsutisme acquis et autres), immaturité système lymphoïde du nasopharynx (adénoïdes, amygdalite, pharyngite), syndrome d'obstruction bronchique et autres pathologies concomitantes. Chez les garçons avec un début de la maladie dans la période prépubère et une régression des symptômes de la myasthénie grave à la fin de la puberté, des rémissions persistantes sont généralement observées.

Le choix de la bonne tactique de traitement vous permet d'obtenir un effet positif (rémission complète ou partielle persistante avec ou sans médicament) chez 80% des patients atteints de myasthénie grave. Cependant, à ce jour, il n'existe aucune méthode pour prédire l'évolution de la maladie et des méthodes pathogénétiques spécifiques pour traiter la myasthénie grave..