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AGENTS ANTIEPILEPTIQUES.

Hématome

L'épilepsie est une maladie chronique évolutive avec crises convulsives répétées, qui s'accompagnent de troubles moteurs, autonomes et mentaux. L'étiologie de l'épilepsie n'a pas été établie. La pathogenèse de la maladie est causée par l'apparition dans le cerveau d'un foyer épileptogène, qui est une accumulation de neurones avec un défaut membranaire et sa perméabilité accrue aux ions sodium, capable de dépolarisation spontanée et générant des impulsions pathologiques qui excitent des zones saines du cerveau.

Il existe plusieurs formes d'épilepsie:

1. Formes généralisées d'épilepsie:

- grosses crises - crises généralisées tonico-cloniques avec perte de conscience, qui en quelques minutes sont remplacées par une dépression générale du SNC.

- état d'épilepsie - crises prolongées ou crises qui se succèdent à de petits intervalles.

- épisodes d'épilepsie mineurs caractérisés par une perte de conscience à court terme sans crises.

- épilepsie myoclonique - contractions convulsives à court terme sans perte de conscience.

2. Formes focales (partielles) d'épilepsie (équivalents psychomoteurs) - attaques de troubles du comportement, actes inconscients non motivés, dont le patient ne se souvient généralement pas. Les attaques peuvent s'accompagner d'une conscience crépusculaire et d'automatismes..

Le traitement de l'épilepsie vise à réduire l'excitabilité des neurones du foyer épileptogène, l'inhibition de la propagation de la pulsation pathologique.

L'acide valproïque, la lamotrigine, la diphénine, la phénytoïne, la carbamazépine, le phénobarbital, le topiramate sont utilisés pour traiter les crises convulsives importantes; pour le traitement de l'état de mal épileptique - clonazépam, phénytoïne, phénobarbital, anesthésiques; pour le traitement de petits épisodes d'épilepsie - éthosuximide, clonazépam, triméthine, acide valproïque, lamotrigine; pour le traitement de l'épilepsie myoclonique - clonazépam, lamotrigine, acide valproïque; pour le traitement des crises partielles - carbamazépine, diphénine, acide valproïque, phénobarbital, clonazépam, gabapentine, lamotrigine, vigabatrine, tiagabine.

Classification des médicaments antiépileptiques selon le mécanisme d'action:

1. Moyens qui bloquent les canaux sodiques:

Phénytoïne, lamotrigine, topiramate, carbamazépine, acide valproïque, diphénine.

2. Moyens qui bloquent les canaux calciques situés dans le thalamus:

Éthosuximide, triméthine, acide valproïque.

3. Moyens qui activent le système GABAergic:

- agents qui augmentent la sensibilité des récepteurs GABAA au GABA:

Clonazépam, topiramate, phénobarbital;

- agents favorisant la formation de GABA et empêchant son inactivation:

- Inhibiteurs d'inactivation du GABA:

- GABA bloquant les agents d'absorption neuronale inverse:

4. Moyens qui inhibent le système glutamatergique:

- agents qui réduisent la libération de glutamate par les terminaisons présynaptiques:

- agents bloquant les récepteurs du glutamate:

CARACTÉRISTIQUES DES AGENTS ANTIÉPIÉPTIQUES.

La diphénine est efficace dans les crises tonico-cloniques et partielles. La diphénine prolonge l'état inactivé des canaux sodiques des neurones, ce qui réduit

fréquence de génération des potentiels d'action. N'a pas d'effets sédatifs et hypnotiques.

Il pénètre dans le système nerveux central. Il est converti avec la participation du cytochrome P-450 du foie en métabolites oxydés. La diphénine a une neurotoxicité et une hépatotoxicité. Chez 30% des patients prenant de la diphénine, une neuropathie périphérique se produit, l'activité des enzymes hépatiques dans le sang augmente, dans 5% une hyperplasie des gencives se produit en raison d'une altération du métabolisme du collagène (une hygiène bucco-dentaire rigoureuse est nécessaire). La diphénine peut provoquer des troubles dyspeptiques, une hypersécrétion de vasopressine (hormone antidiurétique) et d'insuline. En tant qu'inducteur du cytochrome P-450, il accélère le métabolisme des xénobiotiques, ainsi que des vitamines D, K, de l'acide folique. Avec un traitement prolongé à la diphénine, il existe un risque d'ostéopathie de type rachitisme, de saignement et d'anémie macrocytaire..

Phénobarbital - barbiturique avec un effet hypnotique prononcé, améliore l'inhibition GABAergique en agissant sur les récepteurs barbituriques dans le complexe récepteur macromoléculaire GABAA; réduit l'excrétion d'acides aminés excréteurs. Utilisé à des doses subhypnotiques pour les crises tonico-cloniques et partielles. La dépendance se développe à l'effet hypnotique du phénobarbital tout en maintenant l'activité anticonvulsivante. Le médicament protège le système nerveux central des troubles hémodynamiques et hypoxiques, favorise la redistribution du sang en faveur des zones ischémiques, réduit la demande en oxygène dans le cerveau et la pression intracrânienne, inhibe la peroxydation lipidique dans les neurones, empêche les dommages aux membranes, inactivation de Na +, pompe K +, œdème.

Le phénobarbital est complètement mais lentement absorbé par les intestins.

Effets secondaires du phénobarbital - sédatif, effet hypnotique, altération des fonctions cognitives et vestibulaires, réactions allergiques (éruption cutanée, dermatite exfoliative), conséquences de l'induction du cytochrome P-450, dépendance mentale et physique.

Le benzonal est utilisé pour traiter les formes convulsives d'épilepsie d'origines diverses, y compris les cas de crises partielles. En association avec la carbamazépine, il est indiqué pour le traitement des crises convulsives et polymorphes. Benzonal ne viole pas la fonction du système d'éveil - la formation réticulaire du mésencéphale et ne provoque pas d'effet hypnotique; supprime la thalamo-corticale

un système de synchronisation qui empêche les décharges hypersynchrones dans les neurones corticaux et le développement d'attaques convulsives. Chez les patients atteints d'épilepsie, le benzonal, en plus de prévenir les crises, réduit la viscosité de la pensée, la méchanceté, l'agressivité, améliore l'humeur.

La carbamazépine est un dérivé tricyclique de l'iminostilbène, utilisé pour le traitement des crises épileptiques tonico-cloniques, simples et psychomotrices. La carbamazépine augmente la durée de l'état inactivé des canaux sodiques dans les neurones, inhibe la libération d'acide glutamique. Il a les propriétés d'un antidépresseur tricyclique, atténue les symptômes de nature épileptique - la viscosité de la pensée, la dépression et l'agressivité.

La carbamazépine est le principal analgésique des névralgies du nerf trijumeau et du glossopharynx. L'effet analgésique est dû au blocage des canaux sodiques des voies afférentes, des noyaux des nerfs trijumeaux et glossopharyngés et du thalamus. Le médicament élimine la douleur chez 60 à 80% des patients atteints de névralgie du trijumeau pendant 3 à 4 heures (diphénine, valproate, clonazépam sont également utilisés).

La carbamazépine et d'autres anticonvulsivants sont prescrits aux patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques. La douleur neuropathique est appelée atteinte dans le système somatosensoriel périphérique ou central - du nerf périphérique au cortex cérébral.

Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont indiqués pour la neuropathie nerveuse périphérique, les lésions radiculaires, la pathologie de la moelle épinière, la douleur fantôme, la douleur atypique faciale et la douleur post-AVC.

Les effets secondaires de la carbamazépine sont proches des effets indésirables de la diphénine (somnolence, vertiges, ataxie, diplopie, altération de la fonction hépatique, dyspepsie, leucopénie modérée, thrombocytopénie, sensibilisation). Chez les patientes qui prennent de la carbamazépine depuis longtemps, une bradycardie, une arythmie, une anémie aplasique, un effet antidiurétique de type hormonal avec apparition d'un œdème sont possibles, chez la femme il existe un risque d'ovaire polykystique.

L'éthosuximide - un dérivé du succinimide, a un effet thérapeutique sélectif dans les petits épisodes d'épilepsie. Il bloque les canaux calciques de type T dans les foyers épileptogènes du thalamus, réduit les effets de l'acide aspartique.

L'éthosuximide est complètement absorbé après administration orale, pénètre bien à travers

La thérapie à long terme avec l'éthosuximide abaisse le seuil de développement de tonico-cloniques et

crises myocloniques, qui peuvent traduire le cours de l'épilepsie de petites crises à ces types de crises. Pour éviter cette complication, l'éthosuximide est pris en association avec la diphénine ou la carbamazépine. L'éthosuximide chez certains patients provoque somnolence, léthargie, vertiges, maux de tête, hoquet, parkinsonisme, photophobie, éosinophilie, neutropénie, thrombocytopénie, anémie aplasique, pancytopénie.

L'acide valproïque, le valproate de sodium et les préparations combinées de valproate de sodium et d'acide valproïque sont des dérivés de l'acide 2-propylvalérique.

Les valproates, se dissociant en ions, perturbent la conductivité des canaux sodiques similaires à la diphénine et bloquent les canaux calciques par le type d'action de l'éthosuximide; activer les canaux potassiques. Ils contribuent également à l'accumulation de GABA dans les synapses du cerveau. Indiqué pour le traitement de toutes les formes d'épilepsie. L'avantage des formes posologiques prolongées de valproate est la possibilité de le prendre une fois par jour pendant la nuit. Le valproate moins souvent que les autres antiépileptiques provoque une aggravation paradoxale des crises.

Chez 40% des patients, les valproates augmentent l'activité des enzymes hépatiques dans le sang. Des cas de pancréatite sont également connus. Le traitement par valproate peut s'accompagner de sédation, d'ataxie, de tremblements, d'une augmentation de l'appétit, de troubles dyspeptiques, d'allergies, d'ovaires polykystiques.

Le clonazépam, un dérivé de la benzodiazépine, a non seulement un effet anticonvulsivant, mais également un effet anti-anxiété et antidépresseur. Il potentialise l'inhibition GABAergique dans le système nerveux central, car il affecte les récepteurs des benzodiazépines du complexe GABAA. À haute concentration prolonge l'inactivation des canaux sodiques.

Le clonazépam est indiqué pour toutes les formes d'épilepsie à l'exception des crises tonico-cloniques.

Il est prescrit pour une courte période (10 à 30 jours) pendant les périodes de fréquence croissante des crises. Le médicament est également injecté dans une veine pour arrêter le statut épileptique..

L'effet toxique du clonazépam est la somnolence (chez la moitié des patients), la léthargie,

amnésie antérograde, faiblesse musculaire, ataxie, vertiges, dysarthrie. Troubles du comportement possibles - agressivité, irritabilité, incapacité à se concentrer, anorexie ou augmentation de l'appétit. La thérapie à long terme avec le clonazépam s'accompagne d'une dépendance mentale et physique et d'une dépendance comme avec l'utilisation de tranquillisants du groupe des benzodiazépines. La perfusion du médicament dans une veine entraîne parfois une dépression respiratoire, une bradycardie, une hypotension artérielle. Le retrait soudain du clonazépam est dangereux pour l'aggravation

épilepsie jusqu'à l'état de mal épileptique.

La vigabatrine - un inhibiteur sélectif et irréversible de la transaminase GABA, augmente considérablement la teneur en GABA dans le cerveau. L'efficacité de la vigabatrine dépend du taux de resynthèse des transaminases GABA.

La vigabatrine est prescrite pour le traitement des formes d'épilepsie les plus sévères lorsque d'autres

les médicaments antiépileptiques sont inefficaces. Le médicament est rapidement et bien absorbé par l'intestin, sa biodisponibilité est indépendante de l'apport alimentaire..

L'effet secondaire de la vigabatrine est dû à une accumulation importante de GABA dans le cerveau. Le médicament peut provoquer une dépression, une fatigue accrue, une faiblesse, des troubles de l'attention, des maux de tête et un rétrécissement des champs visuels. Dans de rares cas, une atrophie de la rétine et une névrite optique se produisent, la fréquence des crises d'épilepsie augmente et même un état d'épilepsie se développe. Pendant le traitement par vigabatrine, un ophtalmologiste doit être consulté tous les 6 mois.

La gabapentine est une molécule de GABA liée de manière covalente à un cycle cyclohexane lipophile. Stimule la libération de GABA à partir des terminaisons présynaptiques du système nerveux central. Il interagit avec la protéine se liant à la gabapentine dans les canaux calciques, ce qui réduit l'apport d'ions calcium dans les terminaisons présynaptiques, suivi d'une diminution de l'excrétion des neurotransmetteurs excitants. Indiqué pour le traitement de l'épilepsie partielle, est contre-indiqué dans les crises tonico-cloniques.

La gabapentine est bien tolérée par 86% des patients. Dans de rares cas, nervosité ou somnolence, troubles vestibulaires, maux de tête, amnésie, perte de vision, dyspepsie, rhinite, pharyngite, toux, myalgie..

La lamotrigine, un dérivé de la phényltriazine, bloque les canaux sodiques des neurones, inhibe la libération d'acide glutamique et élimine ses effets neurotoxiques. Il est utilisé pour traiter les crises tonico-cloniques, les petits épisodes d'épilepsie et l'épilepsie partielle. Non recommandé pour le traitement de l'épilepsie miclonale en raison du risque d'aggravation des crises.

La lamotrigine réduit la concentration de valproate dans le sang de 25% après plusieurs semaines d'utilisation conjointe; favorise la conversion de la carbamazépine en métabolite toxique - 10,11-époxyde.

La lamotrigine est considérée comme un antiépileptique sûr. Ce n'est que dans des cas isolés qu'il provoque des étourdissements, une ataxie, une éruption cutanée maculopapuleuse. Le médicament n'affecte pas le profil des hormones sexuelles féminines et ne provoque pas d'ovaire polykystique.

En termes de structure chimique, le topiramate est un composé inhabituel pour les médicaments antiépileptiques - c'est un dérivé sulfamate-substitué du D-fructose. Le médicament, bloquant les canaux sodiques et calciques dépendants de la tension (type L)

neurones, inhibe le développement de potentiels d'action dans le foyer épileptogène et améliore également l'inhibition GABAergique médiée par les récepteurs GABAA, présente un antagonisme avec les récepteurs de l'acide kuténate glutamique. La combinaison de l'action positive du GABA et de l'antagonisme avec le glutamate détermine le profil mixte des effets psychotropes du topiramate - une combinaison d'effets sédatifs et activateurs. Le topiramate empêche la généralisation

l'activité convulsive dans la localisation du foyer épileptogène dans l'amygdale et l'hippocampe a des propriétés cérébroprotectrices.

La diphénine et la carbamazépine réduisent de moitié la teneur en topiramate dans le sang, le topiramate réduit légèrement la clairance de la diphénine.

L'interaction du topiramate avec le valproate peut être négligée.

Le topiramate est prescrit aux adultes et aux enfants souffrant de diverses formes d'épilepsie généralisée et partielle, y compris la résistance à d'autres anticonvulsivants. Au cours du traitement, la manie et la dépression sont réduites, le développement d'un défaut mnésique-intellectuel est retardé. Les effets secondaires du topiramate sont rares. De la fatigue, des étourdissements, des maux de tête, des difficultés de réflexion et de la confusion peuvent apparaître aux premiers stades du traitement. Ces troubles chez de nombreux patients passent spontanément dans le contexte de la thérapie en cours. À des stades éloignés, le poids corporel diminue chez 17% des patients, des calculs urinaires se forment dans 1 à 5% en raison de l'inhibition de l'anhydrase carbonique des tubules contournés proximaux des reins avec une inhibition de l'excrétion d'acide citrique et un changement du pH urinaire vers le côté alcalin. À des fins prophylactiques, une consommation excessive d'alcool et le refus de prendre des diurétiques du groupe des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (diacarbe, dorzolamide) sont nécessaires.

Le lévétiracétam bloque les canaux potassiques et calciques des neurones du foyer épileptogène, n'affecte pas les neurones avec une excitabilité normale. Le médicament se dissout bien dans l'eau, est rapidement absorbé par voie orale, se lie peu aux protéines sanguines, excrété sous forme inchangée.

L'efficacité thérapeutique du lévétiracétam dans les crises généralisées et partielles résistantes a été prouvée, ce qui permet de le prescrire en toute sécurité dans les cas où le type d'épilepsie n'est pas diagnostiqué. Le lévétiracétam ne provoque qu'occasionnellement de la somnolence, des étourdissements, de l'insomnie, des nausées, une altération de la coordination des mouvements, n'est pas recommandé en cas de tendance aux réactions psychotiques.

La plupart des antiépileptiques sont contre-indiqués en cas de bradycardie, d'insuffisance cardiaque, de myasthénie grave, de maladies du foie, des reins, du système hématopoïétique, de l'épuisement des patientes, de la grossesse. Pendant la pharmacothérapie de l'épilepsie, l'allaitement doit être arrêté, s'abstenir de boire de l'alcool et ne pas s'engager dans des activités potentiellement dangereuses qui nécessitent une attention et une vitesse accrues des réactions psychomotrices.

Il faut garder à l'esprit que l'abolition des antiépileptiques doit se faire progressivement, afin que le phénomène de "recul" ne se développe pas, ce qui peut conduire à la reprise et à l'intensification des crises.

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Date d'ajout: 2017-02-20; vues: 946; COMMANDER LA RÉDACTION D'ŒUVRES

Anticonvulsivants pour l'épilepsie

L'épilepsie est une maladie cérébrale chronique caractérisée par une tendance à former un foyer pathologique de décharge synchrone des neurones et se manifestant par de grandes, petites crises et équivalents épileptiques.

Dans le traitement de l'épilepsie, le principe de la monothérapie est utilisé - un apport à vie d'un médicament spécifique. Parfois, la bi- et la trithérapie sont utilisées lorsque le patient prend deux médicaments ou plus. La polythérapie est utilisée lorsque la monothérapie avec un médicament n'a aucun effet..

Approche de base

Les antiépileptiques sont un groupe de médicaments qui empêchent le développement de crises et soulagent une crise d'épilepsie aiguë..

Pour la première fois en pratique clinique, des bromures ont été utilisés. Malgré leur faible efficacité, ils ont été nommés du milieu du 18 au début du 20e siècle. En 1912, le phénobarbital a été synthétisé pour la première fois, mais le médicament a eu un large éventail d'effets secondaires. Ce n'est qu'au milieu du 20e siècle que les chercheurs ont synthétisé la phénytoïne, la triméthadione et le benzobarbital, qui ont eu moins d'effets secondaires..

Au cours du développement, les médecins et les chercheurs ont élaboré les principes que les médicaments modernes pour le traitement de l'épilepsie doivent respecter:

  • activité élevée;
  • durée de l'action;
  • bonne absorption dans le système digestif;
  • faible toxicité;
  • l'effet sur la plupart des mécanismes pathologiques de l'épilepsie;
  • manque de dépendance;
  • aucun effet secondaire à long terme.

Le but de toute thérapie pharmacologique est d'éliminer complètement les crises. Mais cela n'est réalisé que chez 60% des patients. Le reste des patients devient intolérant aux médicaments ou résistant aux médicaments antiépileptiques.

Mécanisme d'action

La maladie est basée sur un processus pathologique dans lequel un grand groupe de neurones est simultanément excité dans le cerveau, grâce auquel le cerveau donne au corps des commandes incontrôlées et inadéquates. Le tableau clinique des symptômes dépend de la localisation du foyer pathologique. La tâche des médicaments pour le traitement de l'épilepsie est de stabiliser le potentiel membranaire d'une cellule nerveuse et de réduire son excitabilité.

Les anticonvulsivants de l'épilepsie ne sont pas bien compris. Cependant, leur principal mécanisme d'influence fondamental est connu - l'inhibition de l'excitation des neurones cérébraux.

La base de l'excitation est l'action de l'acide glutamique - le principal neurotransmetteur excitateur du système nerveux. Les préparations, par exemple le phénobarbital, bloquent la réception du glutamate dans la cellule, à cause de laquelle les électrolytes Na et Ca n'entrent pas dans la membrane et le potentiel d'action du neurone ne change pas.

D'autres agents, tels que l'acide valproïque, sont des antagonistes des récepteurs de la glutamine. Ils empêchent le glutamate d'interagir avec la cellule cérébrale..

Dans le système nerveux, en plus des neurotransmetteurs stimulant les cellules, il existe des neurotransmetteurs inhibiteurs. Ils suppriment directement l'excitation cellulaire. Un représentant typique des neurotransmetteurs inhibiteurs est l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Les médicaments du groupe des benzodiazépines se lient aux récepteurs GABAA et agissent sur eux, provoquant une inhibition dans le système nerveux central.

Dans les fentes synaptiques - à l'endroit où deux neurones sont en contact - il y a des enzymes qui utilisent l'un ou l'autre neurotransmetteur. Par exemple, après des processus d'inhibition, de petits résidus d'acide gamma-aminobutyrique sont restés dans la fente synaptique. Normalement, ces résidus sont utilisés par les enzymes et ensuite détruits. Ainsi, par exemple, le médicament Tiagabin empêche l'utilisation de l'acide gamma-aminobutyrique restant. Cela signifie que la concentration du neurotransmetteur inhibiteur ne diminue pas après son exposition et qu'elle inhibe en outre l'excitation dans la membrane postsynaptique d'un neurone voisin.

Le médiateur inhibiteur de l'acide gamma-aminobutyrique est obtenu en clivant le médiateur excitateur du glutamate en utilisant l'enzyme glutamate décarboxylase. Par exemple, le médicament Gebapantin accélère l'utilisation du glutamate pour produire plus d'acide gamma-aminobutyrique.

Tous les médicaments ci-dessus affectent indirectement. Cependant, il existe des médicaments (carbamazépine, phénytoïne ou valproate) qui affectent directement la physiologie de la cellule. La membrane neuronale a des canaux par lesquels les ions chargés positivement et négativement entrent et sortent. Leur rapport dans la cellule et autour d'elle la détermine, les cellules, le potentiel membranaire et la possibilité d'une inhibition ou d'une excitation ultérieure. La carbamazépine bloque les canaux dépendants du potentiel et les empêche de s'ouvrir, ce qui empêche les ions de pénétrer dans la cellule et le neurone n'est pas excité.

La liste des médicaments montre que le médecin dispose d'un arsenal moderne de médicaments antiépileptiques de différents groupes, qui affectent de nombreux mécanismes d'excitation et d'inhibition cellulaires..

Classification

Les médicaments antiépileptiques sont classés selon le principe de l'exposition aux systèmes médiateurs et ioniques:

  1. Médicaments qui améliorent l'activité des neurones inhibiteurs en stimulant et en augmentant la quantité d'acide gamma-aminobutyrique dans la fente synaptique.
  2. Médicaments qui inhibent l'excitation des neurones en inhibant les récepteurs de l'acide glutamique.
  3. Médicaments qui affectent directement le potentiel de la membrane, agissant sur les canaux ioniques dépendants de la tension des cellules nerveuses.

Médicaments de nouvelle génération

Il existe trois générations de médicaments antiépileptiques. La troisième génération est le moyen le plus moderne et le plus étudié dans le traitement de la maladie.

Médicaments antiépileptiques de nouvelle génération:

  • Brivaracetam.
  • Valrocémide.
  • Ganaxolone.
  • Karaberset.
  • Carisbamat.
  • Lacosamide.
  • Lozigamon.
  • Prégabaline.
  • Rétigabaline.
  • Rufinamide.
  • Safinamide.
  • Seletracetam.
  • Sérotolide.
  • Styripentol.
  • Talampanel.
  • Fluorofelbamate.
  • Phosphénition.
  • Acide valproïque DP.
  • Eslicarbamazépine.

13 de ces médicaments sont déjà testés dans des laboratoires et des essais cliniques. De plus, ces médicaments sont à l'étude non seulement comme traitement efficace de l'épilepsie, mais aussi d'autres troubles mentaux. Le médicament le plus étudié et déjà étudié est la prégabaline et le lacosamide..

Effets secondaires réalisables

La plupart des médicaments antiépileptiques inhibent l'activité des neurones, provoquant une inhibition en eux. Cela signifie que l'effet le plus courant est la sédation du système nerveux central et la relaxation. Les moyens réduisent la concentration de l'attention et la vitesse des processus psychophysiologiques. Ce sont des effets indésirables non spécifiques caractéristiques de tous les médicaments antiépileptiques..

Certains des remèdes ont des effets secondaires spécifiques. Par exemple, la phénytoïne et le phénobarbital provoquent dans certains cas le cancer du sang et ramollissent les tissus osseux. Les préparations à base d'acide valproïque provoquent des tremblements des extrémités et des symptômes dyspeptiques. Lors de la prise de carbamazépine, l'acuité visuelle diminue, une double vision apparaît dans les yeux et un gonflement du visage.

De nombreux médicaments, en particulier les médicaments à base d'acide valproïque, augmentent le risque de développement fœtal défectueux, de sorte que ces médicaments ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes.

Médicaments anticonvulsivants

Médicaments antiépileptiques

L'arsenal moderne de médicaments est suffisamment grand, mais insuffisant pour le traitement de toutes les formes d'épilepsie. Les bromures (bromure de potassium) ont été les premiers anticonvulsivants introduits dans la pharmacothérapie de l'épilepsie en 1857 par Charles Locke. En 1938, la phénytoïne (diphénine), un dérivé de l'hydantoïne, a été synthétisée structurellement proche des barbituriques. À l'avenir, de nombreux médicaments antiépileptiques ont été obtenus, mais la phénytoïne reste le médicament de choix pour l'épilepsie avec de grandes convulsions convulsives. L'histoire de l'émergence du valproate comme anticonvulsivant remonte à 1962. Lorsque R. Eymard a accidentellement découvert des propriétés anticonvulsivantes dans ces composés. Cependant, en tant que composé chimique, l'acide valproïque a été synthétisé 80 ans plus tôt - en 1882, il fondrait. Ce composé est utilisé depuis de nombreuses années dans la recherche biochimique et pharmacologique en laboratoire comme agent lipophile pour dissoudre les composés insolubles dans l'eau. À la surprise des chercheurs, l'acide valproïque lui-même (W. Gosher) avait également des propriétés anticonvulsivantes. Actuellement, le valproate reste l'un des groupes d'anticonvulsivants qui sont en grande demande (la cible du valproate est les crises généralisées primaires - les absences convulsives et la forme idiopathique de l'épilepsie) et sont utilisées comme médicaments de base pour la monothérapie chez les patients atteints d'épilepsie. Ces dernières années, de nouveaux médicaments assez sûrs, tels que la lamotrigine, le topiramate, qui sont utilisés pour raccourcir en même temps que des médicaments précédemment synthétisés, sont très souvent reçus en association..

Les médicaments antiépileptiques sont des médicaments d'origines diverses qui sont utilisés pour prévenir ou réduire (en intensité et en fréquence) la cour, leurs équivalents (perte ou altération de la conscience, troubles du comportement et de l'autonomie, etc.), qui sont observés avec des attaques périodiques de diverses formes d'épilepsie.

L'épilepsie est une conséquence de la survenue dans le cortex cérébral ou les centres cérébraux sous-corticaux (substance noire, amygdales, etc.). Foyers d'excitation qui sont transmis aux systèmes nerveux et musculaire, ce qui conduit au développement de crises convulsives épileptiques ou d'un état épileptique. La cause de l'épilepsie n'est pas claire, par conséquent, les principaux médicaments visent à éliminer une crise ou sa prévention.

Le principal signe clinique d'épilepsie est une attaque soudaine d'un tribunal clonique ou tétanique avec perte de conscience. Les convulsions cloniques sont caractérisées par une contraction et une relaxation périodiques des muscles, et tonique ou tétanique - contraction simultanée des muscles fléchisseurs et extenseurs, qui s'accompagne d'une posture tendue avec une tête inclinée, de la libération de salive sanglante due à la morsure de la langue. Ces convulsions sont classées comme des attaques majeures (grand mal). Lors de petites crises (petit mal), la conscience est perdue pendant très peu de temps, parfois même une personne malade n'a pas le temps de la remarquer. Des attaques très fréquentes se transforment parfois en état d'épilepsie. En règle générale, cette pathologie est confirmée par des pics épileptiques caractéristiques (décharges) dans l'électroencéphalogramme (EEG), ce qui vous permet de déterminer avec précision la localisation du foyer d'excitation. Lors d'une saisie convulsive de médicaments, le patient est administré, et après son achèvement, une pharmacothérapie individuelle anti-rechute est sélectionnée.

Classification des médicaments antiépileptiques

Par structure chimique:

I. Barbituriques et leurs dérivés: phénobarbital (bafétal) benzobarbital (benzonal).

II. Dérivés de l'hydantoïne phénytoïne (diphénine).

III. Dérivés du carboxamide: carbamazépine (tegretol, finlepsine).

IV. Dérivés de la benzodiazépine: phénazépam; clonazépam; diazépam (sibazon, religium) nitrazépam (Rademorm) midazolam (pulsé).

V. Dérivés d'acides gras:

5.1) acide valproïque (Encorat, Encorat-chrono, convulex)

5.2) valproate de sodium (depakine, depakine-Enteric)

5.3) combiné (acide valproïque et valproate de sodium) depakin-chrono.

VI. Divers anticonvulsivants et médicaments antispastiques: lamotrigine (lamictal) topiramate (topamax) gabapeptine (Neuralgin).

Selon le mécanisme d'action

1. Moyens qui suppriment les canaux sodiques: phénytoïne; la carbamazépine; acide valproïque; valproate de sodium; topiramate; lamotrigine.

2. Moyens qui suppriment les canaux calciques (type T et L): triméthine; valproate de sodium; gabapentine.

3. Moyens qui activent le système GABA-ergic:

3.1) l'action postsynaptique des benzodiazépines; barbituriques; gabapentine;

3.2) l'action présynaptique du valproate de sodium; tiagabine;

4. Moyens qui suppriment le système glutamatergique.

4.1) l'action postsynaptique des barbituriques; topiramate;

4.2) action présynaptique de la lamotrigine.

Selon les indications cliniques, les médicaments antiépileptiques peuvent être répartis dans les groupes suivants:

1. Médicaments utilisés pour les crises partielles (crises psychomotrices): carbamazépine; valproate de sodium; lamotrigine; gabapentine; phénobarbital; clonazépam; diphénine.

2. Moyens utilisés pour les saisies généralisées:

2.1) crises convulsives importantes (grand mat): valproate de sodium; la carbamazépine; phénobarbital; diphénine; lamotrigine;

2.2) accès d'épilepsie mineurs - abcès (petit mat): valproate de sodium; lamotrigine; clonazépam.

3. Médicaments utilisés pour le traitement de l'état de mal épileptique: diazépam; le lorazépam; clonazépam; anesthésiques (hydroxybutyrate de sodium, thiopental sodique).

Types d'action des antiépileptiques sur le corps (effets pharmacologiques):

• sédatif (phénobarbital, sulfate de magnésium)

• somnifères (phénobarbital, benzobarbital, diazépam) (Fig. 3.12);

• tranquillisant (dérivés de l'acide valproïque, diazépam) (Fig. 3.13);

• myorelaxant (phénytoïne, clonazépam, diazépam) (Fig. 3.14);

• analgésique (Fig. 3.15).

L'algorithme du mécanisme d'action des médicaments antiépileptiques peut être réduit à deux points principaux:

1) inhibition de l'hyperactivité pathologique des cellules nerveuses dans un feu de camp épileptogène;

2) l'inhibition de la propagation de l'hyperactivité du foyer épileptogène aux autres neurones, empêche la généralisation de l'excitation et la survenue d'attaques.

Sous une forme généralisée, il est de coutume de distinguer 3 mécanismes principaux de l'effet antiépileptique des médicaments, en particulier:

1) facilitation de la transmission du GABA et du dépôt de glycine (inhibiteur);

2) suppression de la transmission excitatrice (glutamate et aspartatergique);

3) modification des courants ioniques (principalement blocage des canaux sodiques).

Indications: épilepsie: crises épileptiques importantes, focales, mixtes (y compris grandes et focales). De plus, le syndrome douloureux est principalement neurogène, notamment névralgie essentielle du trijumeau, névralgie du trijumeau dans la sclérose en plaques, névralgie essentielle du glossopharynx. Neuropathie diabétique avec douleur. Prévention des attaques avec syndrome de sevrage alcoolique. Psychoses affectives et schizo-affectives (comme moyen de prévention). Diabète insipide d'origine centrale, polyurie et polydipsie de nature neurohormonale.

État de mal épileptique, somnambulisme, diverses formes d'hypertonie musculaire, troubles du sommeil, agitation psychomotrice. Syndrome convulsif pendant la correction, éclampsie, empoisonnement par des poisons convulsifs.

Figure. 3.12. Mécanisme hypnotique

Figure 3.13. Mécanisme tranquillisant

Figure. 3.14. Mécanisme relaxant musculaire

Figure. 3.15. Mécanisme analgésique

Pour le traitement d'urgence des crises aiguës; lors de l'édition. Comme sédatif pour réduire l'anxiété, la tension, la peur. Hyperbilirubinémie. Troubles du comportement associés à l'épilepsie. Crampes fébriles chez les enfants, tique des enfants. Syndrome de West.

Les effets secondaires des médicaments antiépileptiques sont déterminés par leur appartenance à un groupe par le mécanisme d'action. Ainsi, les médicaments qui augmentent l'inhibition GABAergique plus souvent que d'autres provoquent des troubles du comportement chez les patients. Les réactions cutanées sous la forme d'une éruption cutanée sont plus caractéristiques des médicaments qui affectent les canaux sodiques des membranes cellulaires. De plus, les effets indésirables peuvent être déterminés par la variabilité pharmacologique du corps - idiosyncrasie. Les effets secondaires idiosyncratiques comprennent une insuffisance hépatique, qui peut se développer lors de l'utilisation de phénytoïne, de carbamazépine, de sels d'acide valproïque, une pancréatite peut survenir lors de la prise de valproate; agranulocytose - à la suite d'un traitement par la phénytoïne, le phénobarbital, la carbamazépine, le valproate; l'anémie aplasique complique parfois le traitement par la phénytoïne, le phénobarbital, la carbamazépine; Le syndrome de Stevens-Johnson peut survenir avec la phénytoïne, le phénobarbital, la carbamazépine, la lamotrigine; une dermatite allergique et une maladie sérique surviennent lors de l'utilisation de l'un des médicaments antiépileptiques; le syndrome de type lupus est plus fréquent lors de l'utilisation de la phénytoïne, de la carbamazépine. Ces réactions sont indépendantes de la dose et peuvent survenir à n'importe quel stade du traitement..

Les effets secondaires liés à la dose des anticonvulsivants peuvent être divisés en 3 grands groupes:

1) du système nerveux central (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, benzodiazépines, topiramate)

2) hématologique (valproate, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital)

3) conduisant à une altération de la santé reproductive (valproate).

Les effets secondaires dose-dépendants du système nerveux central sont d'une grande importance clinique. La phénytoïne et la carbamazépine peuvent provoquer un dysfonctionnement du tronc et du cervelet, avec ataxie, dysarthrie, nystagmus et parfois diplopie. Le tremblement peut être une conséquence stigmatisante dose-dépendante de l'utilisation du valproate. Une agitation psychomotrice paradoxale est possible chez les enfants prenant des benzodiazépines et des barbituriques. Des concentrations sériques de benzodiazépine supérieures à 20 μg / ml peuvent entraîner un dysfonctionnement grave du tronc cérébral et une stupeur. Après que le patient commence à quitter la stupeur, une deuxième vague de cette complication est possible, en raison de la formation d'un grand nombre de métabolites toxiques 10.11-époxy. Des effets secondaires cognitifs peuvent survenir avec le traitement au topiramate, principalement pendant la période de titration, avec une augmentation rapide de la dose du médicament.

Les complications des organes hémopoïétiques lors de l'utilisation des anticonvulsivants peuvent manifester cliniquement une leucopénie, une neutropénie, une thrombocytopénie, ainsi qu'une anémie aplasique complexe, une agranulocytose et une anémie mégaloblastique. Une anémie mégaloblastique peut survenir lors d'une utilisation prolongée de phénytoïne. Le traitement avec la phénytoïne, la carbamazépine peut être compliqué par l'agranulocytose. La thrombocytopénie est caractéristique de la phénytoïne, de la carbamazépine et en particulier de l'acide valproïque, qui a un effet déprimant sur l'agrégation plaquettaire et épuise les réserves de fibrinogène, ce qui peut entraîner une augmentation des saignements. Les valproates provoquent une hyperandrogénie chez les filles, dangereuse à la puberté.

Certaines réactions indésirables au zisoba anticonvulsivant associées à leur effet inducteur sur les enzymes hépatiques. Cet effet est plus prononcé dans le phénobarbital, la carbamazépine et la phénytoïne. Les inducteurs enzymatiques peuvent augmenter l'excrétion des médicaments qui sont prescrits simultanément avec eux, en particulier les anticonvulsivants (tels que la lamotrigine), les corticostéroïdes, les anticoagulants et certains antibiotiques. De graves problèmes peuvent survenir en cas d'augmentation du métabolisme des substances endogènes, par exemple le colécalciférol (vitamine D3), ce qui conduit au développement du rachitisme chez l'enfant; troubles métaboliques des hormones stéroïdes et thyroïdiennes; augmentation du niveau de glycoprotéine acide α1, de globuline de liaison aux hormones sexuelles, de γ-glutamyl transférase et de phosphatase alcaline, de la capacité à exacerber la porphyrie.

Contre-indications à la nomination de médicaments antiépileptiques: altération du foie et du pancréas, diathèse hémorragique, bloc AV de l'hépatite aiguë et chronique, myélo-dépression, antécédents de porphyrie intermittente, administration simultanée d'inhibiteurs de la MAO et de préparations de lithium; myasthénie grave; empoisonnement aigu avec des médicaments qui ont un effet déprimant sur le système nerveux central et l'alcool; toxicomanie, toxicomanie; alcoolisme chronique; insuffisance pulmonaire aiguë, dépression respiratoire. Syndrome d'Adams-Stokes, insuffisance cardiaque, cachexie; maladies du système hématopoïétique; grossesse, allaitement.

Valproate de sodium - sel de sodium de l'acide valproïque.

Pharmacocinétique Après ingestion, il est absorbé rapidement et presque complètement (70 à 100%) dans l'estomac et l'intestin grêle avant les repas. En cas de dissolution préalable, la biodisponibilité augmente de 10 à 15%. Mais vous ne devez pas dissoudre le comprimé dans de l'eau minérale, car de l'acide valproïque peut se former et la solution deviendra trouble, bien que son activité ne diminue pas. Après 1 à 3 heures, la concentration maximale dans le plasma sanguin est atteinte, où le valproate de sodium se lie aux protéines à 90% et 10% sous forme ionisée. Il s'accumule principalement dans les structures du système nerveux central, où il y a une grande quantité de GABA-transaminase (cervelet, etc.). Il pénètre mal dans les autres fluides corporels et tissus: dans le LCR - 12%; salive - 0,4-4,5%; lait en lactation - 5-10%.

La majeure partie du valproate sodique est métabolisée dans le foie en dérivés inactifs qui sont excrétés par les reins et les intestins. T1 / 2 pendant environ 10 heures. Seulement 3% environ quittent le corps sous forme d'acide propionique, ce qui peut conduire à des résultats faussement positifs sur la cétonurie, ainsi que sur le glucose urinaire.

Pharmacodynamique Le mécanisme est assez complexe, n'a pas été entièrement étudié, n'explique pas pleinement toute la variété des effets cliniques, car ce médicament a un large spectre d'action et est indiqué pour presque tous les types de crises. Le principal mécanisme d'action du valproate est la capacité d'augmenter le contenu de GABA (Fig. 3.16) dans le système nerveux central, ce qui est dû à:

a) effet inhibiteur sur la dégradation du GABA, dû à la suppression des transaminases GABA;

b) augmentation de la sécrétion de GABA dans la fente synaptique;

c) effets indirects sur la synthèse et la décomposition du GABA.

La transaminase gamma-aminobutyrique (GABA-T) assure la conversion du GABA en semi-aldéhyde succinique (succinate, succinique) dans le cycle GABA, est étroitement liée au cycle de Krebs. En raison de l'inhibition de cette enzyme, une grande quantité de médiateur inhibiteur GABA s'accumule, ce qui conduit à une diminution de l'activité des cellules nerveuses excessivement excitées dans le foyer épileptique. Le valproate de sodium ne réduit pas, mais améliore également la vigilance humaine, tandis que les barbituriques le suppriment de manière significative. Chez les patients sujets à des réactions dépressives, le valproate de sodium améliore l'humeur, améliore l'état mental, réduit les peurs sans provoquer d'effet hypnogène.

De plus, le valproate présente un léger effet n-cholinolytique, comme en témoigne l'avertissement de crises toniques de valproate causées par la nicotine.

Indications: épilepsie, en particulier chez les enfants.

Figure. 3.16. Profils d'action des neuromédiateurs du valproate de sodium.

Remarque: "+" - activation; "-" - Inhibition, Sir - sérotonine, N-xp - récepteur n-cholinergique, DA - dopamine, HA - noradiation, GABA - acide γ-homobutyrique, GABA-T GABA transamines PDK - glutamate décarboxylase, tracé BD - section benzodiazépines, Glu - glutamate

Contre-indications: grossesse, allaitement, maladies du foie, du pancréas, diathèse hémorragique, hypersensibilité au médicament, consommation d'alcool; ne prenez pas le médicament pour les conducteurs et autres personnes dont le travail nécessite une attention accrue.

Effet secondaire: diminution de l'appétit, nausées, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, insuffisance hépatique, pancréas (le plus souvent, 2 à 12 semaines après le début du traitement ne nécessitent pas l'arrêt du traitement, mais nécessitent une surveillance attentive de l'état du patient); perte de cheveux (0,5%); gain de poids; hépatoencéphalopathie aiguë (exclusivement des enfants de moins de 2 ans dans des conditions de polythérapie) pancréatite nécrotique hémorragique (extrêmement rare).

Interaction. Le valproate de sodium en combinaison avec la diphéninomie phénobarbital déplace les deux médicaments de la communication avec les protéines et augmente considérablement le contenu de leurs fractions libres dans le sang. Dans certains cas, le médicament dans le contexte d'un autre médicament antiépileptique peut entraîner une excitation du corps.

Par sa structure chimique, la diphénine (phénytoïne) est un dérivé de l'hydantoïne (un mélange de 5,5-diphénylhydantoïne et de bicarbonate de sodium). Le principal mécanisme d'action de la diphénine est la suppression non pas d'un foyer épileptique dans le cortex cérébral ou les structures sous-corticales, mais d'une diminution de l'irradiation des décharges épileptiques vers d'autres centres cérébraux et par les nerfs efférents vers le système musculaire. Parallèlement à cela, le médicament réduit l'excitabilité des cellules nerveuses et augmente le seuil des décharges de traces secondaires, qui déterminent le maintien de l'activité épileptique dans le foyer. Cet effet est probablement dû à l'inhibition de l'activité de la NADH-déshydrogénase dans les mitochondries des cellules nerveuses, à une diminution significative de la consommation d'oxygène dans ces cellules et, par conséquent, à un approvisionnement énergétique insuffisant pour les décharges épileptiques. Non moins importante est la pénétration réduite du calcium dans les cellules nerveuses et son ionisation dans les cellules produisant des médiateurs et des hormones qui peuvent provoquer le développement de décharges épileptiques.

La diphénine inhibe efficacement la propagation des impulsions épileptiques sans modifier la fonction normale des cellules nerveuses. Le médicament s'affaiblit considérablement et, en cas d'utilisation prolongée, il peut empêcher complètement le développement de grosses crises chez les patients atteints d'épilepsie focale ou focale.

Indications: épilepsie de formes diverses (crises tonico-cloniques généralisées, crises psychomotrices partielles simples et complexes); prévention par le tribunal après des blessures et des opérations neurochirurgicales au cerveau.

Contre-indications: ulcère peptique de l'estomac et du duodénum, ​​violations graves du foie, des reins, décompensation de l'activité cardiaque, maladies du système hématopoïétique.

Effet secondaire de la triade de symptômes (nystagmus, diplopie, ataxie), hyperplasie gingivale.

La carbamazépine, contrairement à la diphénine, qui inhibe la propagation des décharges épileptiques dans le cerveau, agit principalement sur les cellules nerveuses de la moelle épinière et de la moelle oblongue. Son activité anticonvulsivante est presque 3 fois inférieure à celle de la diphénine. La carbamazépine normalise le métabolisme, active les systèmes médiateurs cholinergiques et adrénergiques et a un effet antidépresseur élevé. Il inhibe de manière significative l'activité de Na +, K + -ATPase, réduit le niveau élevé d'AMPc, qui est considéré comme le principal mécanisme de son effet antiépileptique. Après l'avoir pris, les patients ont une plus grande motivation pour le traitement, l'humeur, l'intérêt pour l'environnement, la dépression, la peur, la diminution des hypochondries.

Indications: toutes formes d'épilepsie, en particulier la forme «temporelle» avec aura, convulsions myocloniques et tonico-cloniques des muscles du visage.

Contre-indications: grossesse, asthme bronchique, maladies du sang, insuffisance hépatique, rénale.

Effet secondaire. Bien entendu, des effets indésirables apparaissent dans la première semaine après le début du traitement, plus souvent chez les personnes âgées sous forme de nausées, anorexie, vomissements, vertiges, ataxie, réactions allergiques. Parfois, il y a également une augmentation des saisies, en particulier chez les enfants. Rarement - jaunisse, modifications du bilan sanguin (thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplasique, etc.), névrite périphérique.

Interaction. Avec une combinaison de carbamazépine avec de la diphénine, le niveau de cette dernière dans le plasma sanguin peut augmenter en raison d'un retard dans son métabolisme. La diphénine et le phénobarbital réduisent le taux de carbamazépine dans le plasma sanguin en accélérant sa biotransformation.

Récemment, un groupe de médicaments de nouvelle génération est apparu, en particulier la lamotrigine, la tiagabine, etc. Ils ont un mécanisme d'action différent, mais l'effet final est de réduire le niveau d'excitation (acide glutamique) ou l'accumulation de médiateurs inhibiteurs (GABA, glycine) dans le système nerveux central. La thiagabine (gabitril) est, contrairement au bloqueur irréversible GABA, son bloqueur fonctionnel.

La lamotrigine bloque la décharge prolongée des neurones à haute fréquence de la même manière que la dépakine et la carbamazépine. On suppose que cet effet est médié par un effet écrasant sur les canaux sodiques dépendant de la tension des neurones et par un allongement de la période réfractaire de la cellule. La lamotrigine inhibe la libération d'acide glutamique excitateur, indiquant un effet neuroprotecteur possible de ce médicament. La lamotrigine est bien absorbée lorsqu'elle est prise par voie orale (à la fois avec ou sans nourriture). La biodisponibilité est proche de 100%. La concentration sérique est atteinte 2 à 3 heures après la prise du médicament. La lamotrigine est métabolisée dans le foie, principalement par conjugaison avec de l'acide glucuronique. Son principal métabolite, le conjugué d'acide 2-N-glucuronique, est excrété dans l'urine..

Indications: formes de crises d'épilepsie résistantes aux autres médicaments, généralisation principalement partielle, primaire et secondaire, absences, atonique, syndrome de Lennox-Gastaut.

Réactions allergiques aux effets secondaires sous forme d'éruptions cutanées, d'œdème de Quincke, de diplopie, de vision trouble, d'étourdissements, de somnolence, de maux de tête, lorsqu'ils sont associés au valproate - dermatite squameuse.

L'interaction de la diphénine, du phénobarbital et de la carbamazépine réduit la concentration de lamotrigine. Le valproate augmente (jusqu'à 2 fois ou plus) la concentration de lamotrigine, compte tenu de l'effet potentialisateur de l'interaction de la lamotrigine et du valproate, il est recommandé de prescrire une dose de lamotrigine ne dépassant pas 250 mg / jour pour éviter le développement d'effets secondaires.

Le topiramate est bien absorbé après ingestion (avec et sans nourriture). La concentration maximale dans le plasma sanguin est atteinte 2 à 4 heures après l'administration. Environ 15% du médicament se lie aux protéines plasmatiques. Seule une petite quantité de topiramate est métabolisée dans le foie, tandis qu'environ 80% du médicament est excrété sous forme inchangée dans l'urine.

Pharmacodynamie Le topiramate bloque les canaux sodiques dépendant de la tension de la membrane, potentialise l'activité GABA dans les sites non benzodiazépines des récepteurs GABA. Bloque les types correspondants de récepteurs au glutamate de la membrane postsynaptique.

Indications: épilepsie (grosses crises tonico-cloniques, astatique (chutes) dans le syndrome de Lennox-Gastaut comme médicament supplémentaire dans les cas résistants à d'autres médicaments).

Effets secondaires de l'ataxie, diminution de la concentration, confusion, étourdissements, fatigue, somnolence, paresthésie, troubles de la pensée.

les préparatifs

Valproate de sodium Natrium valproicum

Classification des médicaments antiépileptiques

Diphénine, phénobarbital, hexamidine

Récemment, l'encéphalopathie épileptique a été distinguée dans la classification de l'épilepsie. Il combine ces formes de syndromes épileptiques dans lesquelles l'activité épileptique dans la période interictale provoque un dysfonctionnement cérébral grave sous la forme de symptômes neurologiques, neuropsychologiques et psychiatriques progressifs. La dégénérescence des neurones porteurs de récepteurs d'acides aminés excitateurs est d'une grande importance dans la formation de troubles mentaux. Les modifications de la psyché chez les patients épileptiques sont non spécifiques et dépendent de la localisation du foyer épileptogène et du sens de distribution de ses décharges. Les foyers de l'hémisphère gauche sont caractérisés par une altération de la mémoire verbale, un dysfonctionnement cognitif dans la sphère de la parole, l'ignorance des détails, la dépression et l'anxiété, les foyers de l'hémisphère droit provoquent une altération de la mémoire visuelle, des troubles verbaux et spatiaux prononcés, une instabilité émotionnelle, une euphoricité. Ce n'est que chez les patients chroniques, qui sont dans les hôpitaux psychiatriques depuis des années, qu'il existe des symptômes classiques de nature épileptique - pensée spécifique, viscosité mentale, pédanterie excessive, explosivité affective, ressentiment, mesquinerie, entêtement. De nombreux médicaments antiépileptiques améliorent la psyché des patients.

Dans X I Xv. les principaux moyens de traitement de l'épilepsie étaient les bromures à fortes doses. En 1912, le phénobarbital a été utilisé pour traiter l'épilepsie. Son effet hypnotique a incité à la recherche d'un médicament à effet anticonvulsivant sélectif. La diphénine, découverte en 1938 lors du criblage de nombreux composés sur le modèle des crises épileptiques tonico-cloniques (électrochoc maximum), est devenue un tel médicament. Jusqu'en 1965, des agents de traitement des abcès à la triméthine et à l'éthosuximide sont entrés en pratique médicale; après 1965, la carbamazépine, le valproate, la lamotrigine, la gabapentine ont été créés.

PRINCIPES DE TRAITEMENT DE L'ÉPILEPSIE

Les patients atteints d'épilepsie sont traités par des médecins de famille et des médecins généralistes si la résistance au traitement et les troubles sévères concomitants ne nécessitent pas l'aide spécialisée d'un neurologue, d'un psychiatre ou d'un épileptologue. L'objectif de la pharmacothérapie est l'arrêt complet des crises sans effets secondaires neuropsychiques et somatiques, améliorant la qualité de vie et assurant l'adaptation pédagogique, professionnelle et sociale des patients. Vous ne pouvez pas vous débarrasser des saisies à tout prix. "Prix", c'est-à-dire les effets secondaires des médicaments antiépileptiques ne doivent pas dépasser les bénéfices reçus par le patient d'un traitement positif.

Les médicaments sont prescrits depuis longtemps pour prévenir les crises (à partir de la seconde [11]). Les crises d'épilepsie, à l'exception de l'état de mal épileptique, ne s'arrêtent pas. Le traitement peut ne pas être nécessaire pour les crises rares pendant le sommeil, les crises avec une fréquence de un à 2 à 3 ans, les crises dues à l'abus d'alcool et de drogues psychotropes, les crises pendant la période aiguë de lésion cérébrale traumatique, les crises fébriles simples.

Un antiépileptique idéal devrait être potentiellement efficace pour tous les types de crises et en même temps avoir sa propre cible - les types et les formes de crises dans lesquelles son effet est le plus prononcé. Environ 35% des patients reçoivent du valproate, 25% reçoivent de la carbamazépine, chacun des médicaments des autres groupes ne représente pas plus de 10 à 15%. Les principes de la pharmacothérapie de l'épilepsie sont les suivants:

· Dans la mesure du possible, la monothérapie est effectuée en tenant compte de la forme d'épilepsie, comme les convulsions, la tolérance individuelle du médicament, la fonction hépatique et rénale; la combinaison d'anticonvulsivants n'augmente pas toujours l'efficacité du traitement (l'induction de la biotransformation des xénobiotiques se produit);

· Avec les crises polymorphes et asynchrones, la duothérapie est nécessaire, avec les épilepsies catastrophiques, elles ont immédiatement recours à la polythérapie;

· L'efficacité du traitement n'est évaluée qu'après quelques semaines d'administration constante de médicaments, les médicaments efficaces réduisent le nombre de crises d'au moins 50 à 75% (la sélection d'une dose efficace de médicaments est facilitée par des crises fréquentes); des doses thérapeutiques de médicaments antiépileptiques sont établies, en se concentrant sur l'effet clinique et les indicateurs EEG, les doses de médicaments traditionnels peuvent être clarifiées en fonction de leur concentration dans le sang;

· Le phénobarbital, l'hexamidine, le benzonal, le valproate, la gabapentine sont immédiatement prescrits à une dose thérapeutique efficace moyenne; la dose de carbamazépine, lamotrigine, topiramate est titrée lentement; le remplacement d'un moyen inefficace par un autre se fait en douceur, augmentant la dose d'un médicament alternatif sans annuler le principal; si le médicament du deuxième choix a donné un effet thérapeutique, le premier médicament est annulé avec un retour en monothérapie;

· La pharmacothérapie est effectuée en continu (à l'arrêt des médicaments, une rupture de rémission et même un état d'épilepsie se produisent);

· Tenir compte du fait que les antiépileptiques peuvent provoquer le développement d'autres types de crises (lors de l'utilisation de l'éthosuximide, il existe un risque de crises tonico-cloniques et myocloniques, les barbituriques contribuent à l'aggravation des absences, la carbamazépine et la gabapentine - absences et attaques myocloniques); si cela se produit, il est nécessaire de réviser le diagnostic et de procéder à une correction de la thérapie;

· Chez les femmes à la puberté, les doses de médicaments antiépileptiques augmentent de 1/4 à 1/3 (les œstrogènes contribuent au développement des crises, la progestérone a un effet anticonvulsivant); pendant la grossesse, la monothérapie est effectuée à la dose individuelle minimale efficace, une administration fractionnée fréquente est pratiquée ou des médicaments à libération contrôlée sont prescrits dans les 12 premières semaines. prendre de l'acide folique (la diphénine provoque des malformations congénitales dans 9% des cas, le phénobarbital dans 5%, la carbamazépine dans 6%, le valproate dans 11%);

· Chez les patients âgés, les doses de médicaments antiépileptiques (médicaments de choix - valproates) sont réduites de 1/3 - 1/2 selon l'âge, en tenant compte de la présence de maladies neurologiques, mentales et somatiques.

Tableau 34. Caractérisation des rémissions dans l'épilepsie

La forme clinique de rémission

La relation de la rémission avec la pharmacothérapie

Remise des crises d'épilepsie

Instable (jusqu'à un an)

Remise des crises généralisées

Il se produit dans le contexte d'une thérapie antiépileptique adéquate

Persistant (plus d'un an)

Remise des saisies partielles

Arrêter tous les types de crises, maintenir l'activité paroxystique sur l'EEG et les changements de personnalité

Elle survient dans le contexte d'un traitement conventionnel ou d'une réduction de la dose de médicaments antiépileptiques de 1/3

Remise persistante de tous les types de crises

Retrait progressif des antiépileptiques

Le manque d'activité épileptique sur l'EEG

Sans traitement (au moins un an)

Aucun changement de personnalité

Chez 60 à 90% des patients hospitalisés et chez 33% des patients recevant des soins ambulatoires, il est possible de contrôler tous les types de crises d'épilepsie. L'épilepsie contrôlée, ou rémission des crises, est un processus compensatoire complexe, accompagné non seulement d'une absence persistante persistante de tous les types de crises, de la disparition des changements paroxystiques sur l'EEG, d'une régression d'une anomalie mentale, mais aussi de la restauration des mécanismes de défense physiologiques (tableau 34)..

CARACTÉRISTIQUES DES AGENTS ANTIÉPIÉPTIQUES

Médicaments efficaces dans les crises tonico-cloniques et partielles

DIPHÉNINE (Phénytoïne, Dilantine) - un dérivé de l'hydantoïne, est efficace dans les crises tonico-cloniques et partielles (simples, psychomotrices).

La diphénine prolonge l'état inactivé des canaux sodiques des neurones, ce qui réduit la fréquence de génération des potentiels d'action. Il n'a pas d'effets sédatifs et hypnotiques. Aux doses 5 à 10 fois supérieures aux doses thérapeutiques, l'inhibition GABAergique est potentialisée.

Le médicament est un acide faible avec pKa = 8,3, peu soluble dans l'eau. Après administration orale ou introduction dans les muscles, il est absorbé lentement et de manière incomplète. Le pic de concentration est atteint au bout de 3 à 12 heures, 90% de la dose est associée à l'albumine sanguine. Il pénètre dans le système nerveux central. Transformé avec la participation du cytochrome P-450 du foie en métabolites oxydés.

La diphénine a une neurotoxicité et une hépatotoxicité. Lorsqu'il est pris à une dose toxique, il perturbe les fonctions du cervelet et du système vestibulaire avec le développement de l'ataxie (démarche tremblante incertaine), des étourdissements, une dysarthrie, une diplopie, un nystagmus et même des convulsions. D'autres symptômes des effets indésirables de la diphénine sur le système nerveux central sont les pupilles dilatées, la paralysie de l'accommodation, la somnolence ou l'agitation, les hallucinations. Chez 30% des patients prenant de la diphénine, une neuropathie périphérique survient, l'activité des enzymes hépatiques augmente dans le sang, dans 5% une hyperplasie des gencives se produit en raison d'une altération du métabolisme du collagène (une hygiène bucco-dentaire rigoureuse est nécessaire).

La diphénine peut provoquer des troubles dyspeptiques, une hypersécrétion de vasopressine (hormone antidiurétique) et d'insuline. En tant qu'inducteur du cytochrome P-450, il accélère le métabolisme des xénobiotiques, ainsi que des vitamines D, K, de l'acide folique. Avec un traitement prolongé à la diphénine, il existe un risque d'ostéopathie semblable au rachitisme, de saignement et d'anémie macrocytaire. Les réactions allergiques à la diphénine se manifestent par une éruption cutanée, une leucopénie avant agranulocytose, une thrombocytopénie, une aplasie de la moelle osseuse, une lymphadénopathie, un lymphome malin, un syndrome de lupus érythémateux disséminé..

Phénobarbital (LUMINAL) - barbiturique avec un effet hypnotique prononcé, améliore l'inhibition GABAergique en agissant sur les récepteurs barbituriques dans le GABA macromoléculaireET-complexe récepteur; réduit les acides aminés excréteurs, bloque les récepteurs de l'acide glutamique AMPA. Utilisé à des doses subhypnotiques pour les crises tonico-cloniques et partielles. La dépendance se développe à l'effet hypnotique du phénobarbital tout en maintenant l'activité anticonvulsivante. Le médicament protège le système nerveux central des troubles hémodynamiques et hypoxiques, favorise la redistribution du sang en faveur des zones ischémiques, réduit la demande en oxygène dans le cerveau et la pression intracrânienne, inhibe la peroxydation lipidique dans les neurones, prévient les dommages aux membranes, l'inactivation de Na +, la pompe K + et l'œdème.

Phénobarbital (acide faible avec pKet = 7,3) complètement, mais lentement absorbé par l'intestin. Il crée une concentration maximale dans le sang après quelques heures. 40 à 60% de la dose est associée à l'albumine sanguine. Éliminé par les reins - 25% de la dose inchangée, le reste sous forme de métabolites oxydés conjugués à l'acide glucuronique.

Effets secondaires du phénobarbital - sédatif, effet hypnotique, altération des fonctions cognitives et vestibulaires, réactions allergiques (éruption cutanée, dermatite exfoliative), conséquences de l'induction du cytochrome P-450, dépendance mentale et physique.

HEXAMIDINE (PRIMIDONE) - désoxybarbiturate, est converti en phénobarbital (25%) et phényléthyl malonamide, qui ont un effet anticonvulsivant. Avec l'épilepsie, l'hexamidine est trois fois moins active que le phénobarbital. Il a de faibles somnifères.

Les effets toxiques de l'hexamidine sont les mêmes que ceux du phénobarbital (effet sédatif, étourdissements, ataxie, diplopie, nystagmus, vomissements, éruption cutanée, leucopénie, thrombocytopénie, lymphadénopathie, inactivation accélérée des vitamines). Chez les patients atteints d'épilepsie partielle, l'hexamidine peut provoquer une psychose aiguë..

Le dérivé de benzoyl phénobarbital BENZONAL (BENZOBARBITAL) est utilisé pour traiter les formes convulsives d'épilepsie d'origines diverses, y compris les cas de crises partielles. En association avec l'hexamidine et la carbamazépine, il est indiqué pour le traitement des crises convulsives et polymorphes. Benzonal ne viole pas la fonction du système d'éveil - la formation réticulaire du mésencéphale et ne provoque pas d'effet hypnotique; supprime le système de synchronisation thalamo-corticale, qui empêche les décharges hypersynchrones dans les neurones corticaux et le développement d'attaques convulsives.

Chez les patients atteints d'épilepsie, le benzonal, en plus de prévenir les crises, réduit la viscosité de la pensée, la méchanceté, l'agressivité, améliore l'humeur.

CARBAMAZEPINE (MAZEPIN, STAZEPIN, TEGRETOL, FINLEPSIN, EPIAL) - un dérivé tricyclique de l'iminostilbène, utilisé depuis 1974 pour le traitement des crises épileptiques tonico-cloniques, simples et psychomotrices. La carbamazépine augmente la durée de l'état inactivé des canaux sodiques dans les neurones, inhibe la libération d'acide glutamique. Il a les propriétés d'un antidépresseur tricyclique, atténue les symptômes de nature épileptique - la viscosité de la pensée, la dépression et l'agressivité.

La carbamazépine est le principal analgésique des névralgies du nerf trijumeau et du glossopharynx. L'effet analgésique est dû au blocage des canaux sodiques des voies afférentes, des noyaux des nerfs trijumeaux et glossopharyngés et du thalamus. Le médicament élimine la douleur chez 60 à 80% des patients atteints de névralgie du trijumeau pendant 3 à 4 heures (diphénine, valproate, clonazépam sont également utilisés).

La carbamazépine et d'autres anticonvulsivants sont prescrits aux patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques. La douleur neuropathique est appelée lésion du système somatosensoriel périphérique ou central - du nerf périphérique au cortex cérébral. Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont indiqués pour la neuropathie nerveuse périphérique, les lésions radiculaires, la pathologie de la moelle épinière, la douleur fantôme, la douleur atypique faciale et la douleur post-AVC.

La carbamazépine est lentement absorbée par l'intestin, créant un pic de concentration sanguine après 4 à 8 heures, après avoir pris une dose importante - après 24 heures, 75% de la dose est associée aux protéines sanguines. La concentration du médicament dans le liquide céphalorachidien est la même que dans le sang. Il est oxydé par le cytochrome P-450 du foie en un métabolite toxique - le 10, 11-époxyde, qui est neutralisé dans la réaction de glucuronidation. Les glucuronides de la carbamazépine et de ses métabolites sont éliminés par les reins. La demi-vie d'élimination de la carbamazépine est de 10 à 20 heures; à mesure que l'induction du cytochrome P-450 se développe, elle raccourcit à 9 à 10 heures.

Les effets secondaires de la carbamazépine sont proches des effets indésirables de la diphénine (somnolence, vertiges, ataxie, diplopie, altération de la fonction hépatique, dyspepsie, leucopénie modérée, thrombocytopénie, sensibilisation). Chez les patientes qui prennent de la carbamazépine depuis longtemps, une bradycardie, une arythmie, une anémie aplasique, un effet antidiurétique de type hormonal avec apparition d'un œdème sont possibles, chez la femme il existe un risque d'ovaire polykystique. Dans des expériences sur des rats, l'effet cancérogène de la carbamazépine a été établi, mais il n'est pas enregistré en clinique.

L'OXCARBAMAZEPINE (TRILEPTAL) est un dérivé 10-oxo de la carbamazépine. Il est utilisé pour les mêmes indications. Il ne possède pas les propriétés d'un inducteur du cytochrome P-450 et ne se transforme pas en époxyde toxique.

Absence de médicaments efficaces

ETHOSUKSIMID (SUXILEP) - un dérivé du succinimide, a un effet thérapeutique sélectif en cas d'absence. Il bloque les canaux calciques de type T dans les foyers épileptogènes du thalamus, réduit les effets de l'acide aspartique.

L'éthosuximide est complètement absorbé après administration orale, pénètre bien à travers la barrière hémato-encéphalique. La concentration maximale dans le sang se produit après 3 heures et se lie peu aux protéines du sang. 25% de la dose est excrétée sous forme inchangée dans l'urine, la quantité restante est oxydée et glucuronidée dans le foie. La période de demi-élimination chez l'adulte est de 40 à 50 heures, chez l'enfant - 30 heures.

La thérapie à long terme avec l'éthosuximide abaisse le seuil de développement des crises tonico-cloniques et myocloniques, qui peuvent traduire le cours de l'épilepsie des absences à ces types de crises. Pour éviter cette complication, l'éthosuximide est pris en association avec la diphénine ou la carbamazépine. L'éthosuximide chez certains patients provoque somnolence, léthargie, vertiges, maux de tête, hoquet, parkinsonisme, photophobie, éosinophilie, neutropénie, thrombocytopénie, anémie aplasique, pancytopénie.

Médicaments à large spectre antiépileptique

Valproates VALPROATE DE SODIUM (ACEDIPROL, DEPAKIN, ORFIRIL), ACIDE VALPROLEIQUE (DIPROMAL, CONVULEX) et préparations combinées de valproate de sodium et d'acide valproïque (DEPAKIN CHRONO) - dérivés de l'acide 2-propylcarboxylique, de l'acide 2-propylvalévanoïque. Initialement, l'acide valproïque a été proposé comme solvant pour les anticonvulsivants. Au milieu des années 1970 le valproate s'est révélé avoir un effet anticonvulsivant indépendant.

Les valproates, se dissociant en ions, perturbent la conductivité des canaux sodiques similaires à la diphénine et bloquent les canaux calciques par le type d'action de l'éthosuximide; activer les canaux potassiques. Ils contribuent également à l'accumulation de GABA dans les synapses du cerveau. Indiqué pour le traitement des crises tonico-cloniques, des absences, de l'épilepsie myoclonique, de l'épilepsie partielle, de l'encéphalopathie épileptique. L'avantage des formes posologiques prolongées de valproate est la possibilité de le prendre une fois par jour pendant la nuit. Le valproate moins souvent que les autres antiépileptiques provoque une aggravation paradoxale des crises.

Les valproates sont complètement et rapidement absorbés par les intestins, créant la concentration la plus élevée dans le sang après 1 à 4 heures.90% de la dose est associée aux protéines. Pénétrez à travers la barrière hémato-encéphalique à l'aide de protéines porteuses. Dans le foie, ils subissent une oxydation - et β, conjuguée à de l'acide glucuronique. La demi-vie d'élimination est de 15 à 17 heures.

Chez 40% des patients, les valproates augmentent l'activité des enzymes hépatiques dans le sang, chez un patient sur 50000, il existe une pathologie telle que le syndrome de Reye avec encéphalopathie sévère et insuffisance hépatique. Des cas de pancréatite sont également connus. Le traitement par valproate peut s'accompagner de sédation, d'ataxie, de tremblements, d'une augmentation de l'appétit, de troubles dyspeptiques, d'allergies, d'ovaires polykystiques.

CLONAZEPAM (ANTELEPSIN, RIVOTRIL) - un dérivé de la benzodiazépine, a non seulement des effets anticonvulsivants, mais aussi anti-anxiété et antidépresseurs. Stimule l'inhibition GABAergique dans le système nerveux central, car elle affecte les récepteurs GABA des benzodiazépinesET-complexe. En concentration élevée, elle prolonge l'inactivation des canaux sodiques. Le clonazépam est indiqué pour toutes les formes d'épilepsie à l'exception des crises tonico-cloniques. Il est prescrit pour une courte période (10 à 30 jours) pendant les périodes de fréquence croissante des crises. Le médicament est également injecté dans une veine pour arrêter le statut épileptique..

Le clonazépam est bien absorbé par l'intestin, ce qui crée une concentration maximale dans le sang après 1 à 4 heures et, après introduction dans la veine, il est distribué dans l'organisme sous forme de substance lipophile. Il pénètre rapidement dans le cerveau, puis se redistribue à d'autres organes. 85% de la dose est associée aux protéines sanguines. Dans le foie, le groupe nitro clonazépam est réduit au groupe amino. La période de demi-élimination est de 24 heures..

L'effet toxique du clonazépam est la somnolence (chez la moitié des patients), la léthargie, l'amnésie antérograde, la faiblesse musculaire, l'ataxie, les étourdissements, la dysarthrie. Troubles du comportement possibles - agressivité, irritabilité, incapacité à se concentrer, anorexie ou augmentation de l'appétit. La thérapie à long terme avec le clonazépam s'accompagne d'une dépendance mentale et physique et d'une dépendance comme avec l'utilisation de tranquillisants du groupe des benzodiazépines. La perfusion du médicament dans une veine entraîne parfois une dépression respiratoire, une bradycardie, une hypotension artérielle. L'annulation soudaine du clonazépam est une aggravation dangereuse de l'évolution de l'épilepsie jusqu'à l'état de mal épileptique.

Nouveaux médicaments antiépileptiques

Les nouveaux médicaments antiépileptiques ont un complexe de mécanismes d'action, entre lesquels une synergie est observée. Cela augmente leur effet thérapeutique dans les formes d'épilepsie résistantes à la pharmacothérapie et réduit le risque d'aggravation des crises. La plupart des médicaments se caractérisent par une pharmacocinétique linéaire, ce qui élimine le besoin de déterminer la concentration dans le sang. Les nouveaux anticonvulsivants sont autorisés pour la pharmacothérapie complexe de l'épilepsie, les informations sur leur utilisation indépendante s'accumulent.

VIGABATRINE (SABRIL) - un inhibiteur sélectif et irréversible de la transaminase GABA, augmente considérablement la teneur en GABA dans le cerveau. L'efficacité de la vigabatrine dépend du taux de resynthèse des transaminases GABA.

La vigabatrine est prescrite pour le traitement des formes d'épilepsie les plus sévères, lorsque d'autres médicaments antiépileptiques sont inefficaces. Le médicament est rapidement et bien absorbé par l'intestin, sa biodisponibilité est indépendante de l'apport alimentaire. Il ne se lie pas aux protéines plasmatiques et ne participe pas aux réactions d'oxydation catalysées par le cytochrome P-450.70% de la dose excrétée par les reins en 24 heures, la demi-période d'élimination est de 5 à 8 heures.

L'effet secondaire de la vigabatrine est dû à une accumulation importante de GABA dans le cerveau. Le médicament peut provoquer une dépression, une fatigue accrue, une faiblesse, des troubles de l'attention, des maux de tête et un rétrécissement des champs visuels. Dans de rares cas, une atrophie de la rétine et une névrite optique se produisent, la fréquence des crises d'épilepsie augmente et même un état d'épilepsie se développe. Pendant le traitement par vigabatrine, un ophtalmologiste doit être consulté tous les 6 mois.

La GABAPENTINE (NEURONTINE) est une molécule de GABA liée de manière covalente à un cycle de cyclohexane lipophile. Stimule la libération de GABA à partir des terminaisons présynaptiques du système nerveux central. Il interagit avec la protéine se liant à la gabapentine dans les canaux calciques, ce qui réduit l'apport de Ca 2+ dans les terminaisons présynaptiques avec une diminution subséquente de l'excrétion des neurotransmetteurs stimulants. Indiqué pour le traitement de l'épilepsie partielle, est contre-indiqué dans les crises tonico-cloniques.

La gabapentine est complètement absorbée par l'intestin, ne se lie pas aux protéines plasmatiques, est excrétée par les reins sous forme inchangée (médicament

de choix pour l'épilepsie partielle chez les patients atteints d'hépatite). La demi-vie d'élimination est de 5 à 7 heures.

La gabapentine est bien tolérée par 86% des patients. Dans de rares cas, nervosité ou somnolence, troubles vestibulaires, maux de tête, amnésie, perte de vision, dyspepsie, rhinite, pharyngite, toux, myalgie..

LAMOTRIGINE (LAMIKTAL) - un dérivé de la phényltriazine, bloque les canaux sodiques des neurones, inhibe la libération d'acide glutamique et élimine ses effets neurotoxiques. Il est utilisé pour traiter les crises tonico-cloniques, les absences et l'épilepsie partielle. Non recommandé pour le traitement de l'épilepsie miclonale en raison du risque d'aggravation des crises.

La lamotrigine est complètement absorbée par voie orale. Il est excrété par les reins sous forme de glucuronides. La demi-période d'élimination est de 24 heures Inducteurs de biotransformation - diphénine, phénobarbital, hexamidine et carbamazépine raccourcissent cet indicateur à 15 heures, inhibiteurs du métabolisme - les valproates sont doublés. La lamotrigine réduit la concentration de valproate dans le sang de 25% après plusieurs semaines d'utilisation conjointe; favorise la conversion de la carbamazépine en métabolite toxique - 10,11-époxyde.

La lamotrigine est considérée comme un antiépileptique sûr. Ce n'est que dans des cas isolés qu'il provoque des étourdissements, une ataxie, une éruption cutanée maculopapuleuse. Le médicament n'affecte pas le profil des hormones sexuelles féminines et ne provoque pas d'ovaire polykystique.

Selon sa structure chimique, TOPIRAMAT (TOPAMAX) est un composé inhabituel pour les médicaments antiépileptiques - c'est un dérivé sulfamate-substitué du D-fructose. Le médicament, bloquant les canaux sodiques et calciques dépendant du potentiel (type L) des neurones, empêche le développement de potentiels d'action dans le foyer épileptogène et améliore également l'inhibition GABAergique médiée par GABAET-récepteurs, présente un antagonisme avec les récepteurs de l'acide kainate glutamique. La combinaison de l'action positive du GABA et de l'antagonisme avec le glutamate détermine le profil mixte des effets psychotropes du topiramate - une combinaison d'effets sédatifs et activateurs. Le topiramate empêche la généralisation de l'activité convulsive dans la localisation du foyer épileptogène dans l'amygdale et l'hippocampe, a les propriétés de cérébroprotecteur.

La pharmacocinétique du topiramate se caractérise par une bonne absorption intestinale, une liaison insignifiante aux protéines sanguines (15-20%), une excrétion inchangée par les reins (seulement 5% sont excrétés sous forme de six métabolites - produits d'hydroxylation, d'hydrolyse et de glucuronidation). La demi-période d'élimination est de 19 à 23 heures Une relation linéaire est observée entre la dose quotidienne et le niveau de topiramate dans le plasma, ce qui dispense de surveiller fréquemment la concentration sanguine. La diphénine et la carbamazépine réduisent de moitié la teneur en topiramate dans le sang, le topiramate dans une faible mesure réduit la clairance de la diphénine. L'interaction du topiramate avec le valproate peut être négligée.

Le topiramate est prescrit aux adultes et aux enfants souffrant de diverses formes d'épilepsie généralisée et partielle, y compris la résistance à d'autres anticonvulsivants. Au cours du traitement, la manie et la dépression sont réduites, le développement d'un défaut mnésique-intellectuel est retardé. Les effets secondaires du topiramate sont rares. De la fatigue, des étourdissements, des maux de tête, des difficultés de réflexion et de la confusion peuvent apparaître aux premiers stades du traitement. Ces troubles chez de nombreux patients passent spontanément dans le contexte de la thérapie en cours. À des stades éloignés, le poids corporel diminue chez 17% des patients, des calculs urinaires se forment dans 1 à 5% en raison de l'inhibition de l'anhydrase carbonique des tubules contournés proximaux des reins avec une inhibition de l'excrétion d'acide citrique et un changement du pH urinaire vers le côté alcalin. À des fins prophylactiques, une consommation excessive d'alcool et le refus de prendre des diurétiques du groupe des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (diacarbe, dorzolamide) sont nécessaires.

L'énantiomère de piracétam ester éthylique LEVETIRACETAM (KEPPRA) bloque les canaux potassiques et calciques des neurones du foyer épileptogène, n'affecte pas les neurones avec une excitabilité normale. Le médicament se dissout bien dans l'eau, est rapidement absorbé par voie orale, se lie peu aux protéines sanguines, excrété sous forme inchangée.

L'efficacité thérapeutique du lévétiracétam dans les crises généralisées et partielles résistantes a été prouvée, ce qui permet de le prescrire en toute sécurité dans les cas où le type d'épilepsie n'est pas diagnostiqué. Le lévétiracétam ne provoque qu'occasionnellement de la somnolence, des étourdissements, de l'insomnie, des nausées, une altération de la coordination des mouvements, n'est pas recommandé en cas de tendance aux réactions psychotiques.

La plupart des antiépileptiques sont contre-indiqués en cas de bradycardie, d'insuffisance cardiaque, de myasthénie grave, de maladies du foie, des reins, du système hématopoïétique, de l'épuisement des patientes, de la grossesse. Pendant la pharmacothérapie de l'épilepsie, l'allaitement doit être arrêté, s'abstenir de boire de l'alcool et ne pas s'engager dans des activités potentiellement dangereuses qui nécessitent une attention et une vitesse accrues des réactions psychomotrices.